Transcript ÖREBRO LÄNS LANDSTING Patientsäkerhetskultur

ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhetssatsning 2011
Är en överenskommelse mellan regering och SKL
Satsningen handlar om:
-att stödja implementeringen av den nya patientsäkerhetsreformen
-att med patientens behov i centrum uppmuntra, stärka och intensifiera
patientsäkerhetsarbetet samt
-att skapa en säkrare vård
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Pådrivande faktorer


Vårdskademätningen
Bedömning av vårdgivarnas ledningssystem
uppdrag
NyFramtida
lagstiftning

Patientsäkerhetslagen ny från 1 januari 2011
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Satsningens målsättning

Nollvision avseende undvikbara vårdskador
(Enligt lagen avses med patientsäkerhet skydd mot vårdskada. Med vårdskada avses lidande,
kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om
adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.)





Framtida uppdrag
Målet är att gradvis minska antalet vårdskador
Vården ska präglas av en patientsäkerhetskultur som kännetecknas av
patientens delaktighet och medverkan
Vården ska kännetecknas av att arbeta förebyggande
Vården ska arbeta med jämförelser av insatser såväl regionalt som
internationellt
Mer uppföljning – Socialstyrelsen kommer få uppdrag att göra årliga
vårdskademätningar
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhetslagen
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Varför denna reform?
Patientsäkerhetsutredningens uppdrag
Utgångspunkter för de förslag som utredningen presenterade
Patientsäkerheten brister
Patienternas erfarenheter tas inte till vara – det är svårt för patienter att göra
sin röst hörd
Socialstyrelsen och HSAN går i otakt
Regelverket ska stödja öppenhet och insyn
Vårdgivarens ansvar för patientsäkerheten måste förtydligas
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Sammanfattning
Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra
vårdskador
Ansvaret för att pröva klagomål från patienter flyttas från HSAN till
Socialstyrelsen
Disciplinpåföljderna varning och erinran tas bort och ersätts bl.a. av en
utökad möjlighet att rikta kritik och vidta åtgärder mot både vårdgivare
och hälso- och sjukvårdspersonal
Patienten lyfts fram som en viktig och självklar samarbetspartner för
vårdgivarna i patientsäkerhetsarbetet
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Sammanfattning
Vårdgivare ska till Socialstyrelsen rapportera legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en fara för patientsäkerheten
Det införs skärpta bestämmelser om prövotid och återkallelse av
legitimation. Vid beslut om treårig prövotid ska det fastställas en
prövotidsplan för den legitimerade
Om apotekspersonal har skäl att anta att en läkares eller tandläkares
förskrivning av bl.a. narkotiska läkemedel står i strid med vetenskap
och beprövad erfarenhet ska detta anmälas till Socialstyrelsen
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Sammanfattning
Patientnämndens betydelse för patientsäkerheten blir tydligare.
Patientnämnden ska bl.a. uppmärksamma Socialstyrelsen på
förhållanden som omfattas av myndighetens tillsyn.
Socialstyrelsen får göra registerkontroll från belastningsregistret inför
beslut om att meddela legitimation.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhet
Det krävs att chefer och medarbetare aktivt arbetar
systematiskt med patientsäkerheten.
Med systematiskt avses - Exempelvis
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Ledningssystem för systematiskt
kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
Träder ikraft 1 januari 2012
Peder Karlsson
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Sammanfattning SOSFS 2011:9

Vårdgivare får ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt
patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra
vårdskador.

Processbegreppet lyfts fram och är en viktig del av ledningssystemarbetet.

Arbetet med att genomföra riskanalyser lyfts fram.

Klagomål och synpunkter ska tas emot och utredas. Patienten lyfts således
fram som en viktig och självklar samarbetspartner för vårdgivarna i
patientsäkerhetsarbetet. Klagomål och anmälningar ska sammanställas.

Dokumentationsskyldigheten av det systematiska patientsäkerhetsarbetet
förtydligas. Det ska årligen upprättas en patientsäkerhetsberättelse.
Peder Karlsson
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Ur nya ledningssystemföreskriften (2011:9)


5 kap. Systematiskt förbättringsarbete
Riskanalys, Egenkontroll


2 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet
enligt LSS ska utöva egenkontroll………



Allmänna råd
– undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos
personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet,
Ur nya patientsäkerhetslagen (2010:659)


6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl.
Allmänna skyldigheter

1 § Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och
beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som
uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med
patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Kompetensen i vården?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Vem får göra vad i vården?

Får endast läkare genomföra kirurgi?

Är det endast sjuksköterskor som får bedöma omvårdnadsåtgärder?

Innebär legitimationen att man kan allt man behöver kunna när
grundutbildningen är färdig?

När ny kunskap ”kommer till oss”, hur förs den ut i arbetet?

Om man är ”gammal i gården” men byter arbetsplats, vad händer då?

Vårdgivaren måste definiera uppdragen och klargöra dem för medarbetarna.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Hur kan ”vi” möta upp behovet av kompetens?
Hur kan verksamheterna få stöd i att möta behovet av
internutbildning?
Enheter för klinisk träning







Fördjupad introduktion
Färdighetsträning
Tvärproffessionell träning
Specialutbildningar som beställs av verksamheterna
Avvikelsebaserad/händelseanalysbaserad träning
Riskanalysbaserad träning
VFU, och studenter
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhet
Patientsäkerhetskultur
MTO
MO
MT
Barriärer
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
MTO
Människa – Teknik – Organisation
Människa
Teknik
Organisation
Design
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Säkerhetsbegreppet
Många olika tolkningar
 Säkerhet som frånvaro av olyckor
 Säkerhet som acceptabel risk (men riskbegreppet har i sig
olika tolkningar)
 Säkerhet som dynamisk icke-händelse
 Olika typer av säkerhet
Carl Rollenhagen, Säkerhetskultur
Enligt patientsäkerhetslagen definieras patientsäkerhet som
skydd mot vårdskada.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhet kan skapas genom .....

att befrämja en kultur på arbetsplatsen som uppmuntrar deltagande I
patientsäkerhetsarbetet och rapportering av felhändelser
(“culture eats strategy before breakfast”)

att avvikelserapporteringen används i det direkta
patientsäkerhetsarbetet (proaktivt i stället för reaktivt)

att använda sig av händelsehanlys som metod för att förstå mekanismer
till det som inträffat.

Att använda riskanalys för att försöka förstå vad som kan inträffa I
samband med förändringar och undanröja identifierade risket.

att inse att det är ledningens engagemang som föder medarbetarnas
intresse - inte tvärtom
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Arbetsgruppen, teamet, kulturen
Vad är en arbetsgrupp?
 Arbetsgrupp/lag är en grupp människor som möts periodiskt och
har ett gemensamt ansvar för vissa uppgifter samt är beroende
av varandra för att kunna lösa dessa.
Otränade som team kommer de till största delen lösa gruppens
arbetsuppgifter individuellt utan större samarbete. I
arbetsgruppen kan ingen fungera helt och fullt som en isolerad
individ.
 I många grupper finns revirtänkande, prestigekamp, bevakning,
skvaller, gnäll och mycket mera av samma sort.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Organisationskultur
 Kultur är ”en gemensam och inlärd värld av erfarenheter, mening,
värderingar, och förståelser, som informerar människor och som
uttrycks, reproduceras och kommuniceras delvis i symbolisk
form”.
(Alvesson, 2002,)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhetskultur
Säkerhetskulturen är gruppmedlemmarnas gemensamma
perceptioner av policies, procedurer, och praktik i relation till
säkerhet.
(Zohar, 2000, Neal och Griffin, 2002)
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Vad är det som går fel?
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt
uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln
odrnnig knatnosnerona i ett ord såtr, det edna
som är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken
såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om
blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn
porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae
bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt
uivtnierset så seplar det inegn roll i viekln
odrnnig valokrena i ett ord såtr, det edna som
är vtikigt är att fsötra och ssita bavstoken
såtr på rtät patls. Rseetn kan stå hlelur om
blluer och man kan ädnå lsäa tetxen uatn
porbelm. Dttea broer på att vi itne leäsr vjrae
bkosatv för sig, uatn odern som hlehet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Eilngt en udneörnsking på ett egnskelt
uivtnierset så seplar det inegn roll i
viekln odrnnig baksovätrena i ett ord såtr,
det edna som är vtikigt är att fsötra och
ssita bavstoken såtr på rtät patls. Rseetn
kan stå hlelur om blluer och man kan
ädnå lsäa tetxen uatn porbelm. Dttea
broer på att vi itne leäsr vjrae bkosatv för
sig, uatn odern som hlehet.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Tolkades som...
Arovit
Kodein
Durbis Retard
Bonefos
Probecid
Mogadon
Calmuril
Octagam
Läkemedelsboken 2003/2004
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Tolkades som...
... men skulle vara
Arovit
Aurorix
Kodein
Bactrim
Durbis Retard
Orudis Retard
Bonefos
Brufen
Probecid
Proresid
Mogadon
Propavan
Calmuril
Lamisil
Octagam
Tetagam
Läkemedelsboken 2003/2004
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Tolkades som...
4
6
8
600
56
100 mg/ml
150
20 mg/ml
20 mg
Läkemedelsboken 2003/2004
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Tolkades som...
... men skulle vara
4
6
8
600
56
100 mg/ml
150
20 mg/ml
20 mg
2
5
5
100
50
100 mikrog/ml
50
2 mg/ml
2,0 mg
Läkemedelsboken 2003/2004
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
’
Människor gör fel
för att de system,
uppgifter och processer
som de arbetar i
är dåligt utformade.
’
Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Några typer av mänskliga felhandlingar
Oavsiktliga
 Missar, oj då! Det blev inte som jag hade tänkt. Svårt att utbilda bort,
Rätt design?
 Felbedömningar! Medvetna handlingar som är felaktiga. Utbildning
och övning kan förebygga.
Avsiktliga
 Överträdelser, brott mot regler. Många sätt att undvika upptäcktsrisk.
Kräver delaktighet i utformandet av regler, tålmodigt förklara varför de
behövs. Viktigt att gå till roten med varför man bryter mot regler.
Riskindivider!
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Apropå haveriplats….
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
A difficult cabin announcement......
(haverikommissionen)
"Ladies and gentlemen, thank you for choosing to fly with Mandarin Airlines. As we taxi out to the
runway please make yourself comfortable..… and for those of you sitting on the right side of
the plane..… please ignore our other….. um….. airliner."
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Medvetenheten hos medborgarna är hög och blir
högre
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Patientsäkerhet
För att motverka negativa händelser och
Vårdskador krävs ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Drömläget
 Engagerad ledning som lever som den lär
 Bra ledningssystem som är känt, accepterat och tillämpat
 Tydliga roller och tillräcklig kompetens hos alla medarbetare
 Prestigelös kommunikation mellan alla medarbetare i verksamheterna
 Aktiv avvikelserapportering och hantering som engagerar
ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Vi ska inte bli överraskade