Transcript Porównanie wpływu autonomicznego układu nerwowego na układ

Porównanie wpływu autonomicznego układu
nerwowego na układ sercowo- naczyniowy
z wykorzystaniem SPI u chorych
podczas znieczulenia ogólnego
„Comparison of the Surgial Pleth Index with autonomic nervous system
modulation on cardiac activity during general anaesthesia”.
Riccardo Colombo, Ferdinando Raimondi, Alberto Corona, Ilaria Rivetti,
Federica Pagani, Vanessa Della Porta and Stefano Guzzetti
Eur J Anaesthesiol 2013; 30:1-9
Dominik Stawiszyński
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii USK im. WAM – CSW w Łodzi
Wstęp


Podczas znieczulenia ogólnego trudno jest ocenić
skuteczność leczenia przeciwbólowego.
Brak obiektywnego parametru rozróżniającego wpływ
poszczególnych analgetyków i anestetyków,
określającego tylko i wyłącznie skuteczność analgezji i
homeostazę nocycepcji/antynocycepcji.
SPI- nadzieja na zmianę ?
Parametr, który reaguje na odpowiedź
hemodynamiczną spowodowaną wystąpieniem
bodźca chirurgicznego i leków stosowanych podczas
znieczulenia ogólnego.

Bazuje na amplitudzie pulsu z krzywej
pletyzmograficznej oraz odstępach między kolejnymi
uderzeniami. Zmienne te odzwierciedlają odpowiedź
na bolesny bodziec.

Niewłaściwie leczony ból śródoperacyjny
- zagrożenia !






↑ reakcja na stres.
↑ aktywności układu współczulnego.
↑ HR, RR.
↑ aktywności adrenokortykotropowej.
↑ wydzielania katecholowych amin endogennych.
Niekontrolowany ruch chorego podczas zabiegu.
Nowe możliwości
Ocena aktywności układu autonomicznego podczas
znieczulenia ogólnego umożliwi uzyskanie
dodatkowych informacji dotyczących nocycepcji.

Liniowa zależność zmian częstości akcji serca (HRV)
pozwoli wyznaczyć indeks określający autonomiczną
modulację mięśnia sercowego na zaistniałe zmiany.

Badanie- uczestnicy
Znieczulenie- przygotowanie




Na czczo – 8h.
Premedykacja: 10mg oksykodonu
p.o. 1h przed początkiem znieczulenia
Pozycja: na wznak
S/5 Advance Monitor

EKG


stężenie CO2 i O2
NiBP (interwał 2,5min)

Et Sewofluran

SpO2

Entropia

EtCO2

SPI
Indukcja znieczulenia

Propofol 2mg/kg m.c. i.v.

FNT 2µg/kg m.c. i.v.

Cisatrakurium 0,1mg/kg m.c. i.v.
Kondukcja znieczulenia

RFNT


Sewofluran



Dawka początkowa: 0,2µg/kg m.c./min wc. i.v.
Dawka początkowa: 1MAC
Końcowowydechowe stężenie sewofluranu dostosowane do wartość
entropii 40 – 60.
Wentylacja mechaniczna – tryb IMV




f: 15/min
EtCO2: 4,7 – 5,1 kPa (35 – 45 mmHg)
V: 10ml/kg m.c.
Airway plateu: maksymalnie 35cmH2O
Plan badania

2 grupy – randomizacja
I HI – SPI
IILO – SPI

Modyfikacja wc. i.v. RFNT celem osiągnięcia
określonej wartości SPI



SPI>50
SPI<50
> 50, gdy pierwotny pomiar SPI<50
<50, gdy pierwotny pomiar SPI>50
Podaż atropiny lub amin katecholowych –
eliminacja z badania.
Analiza HRV
Semi – automatic tachogram identifier (interwał R-R
w EKG) na podstawie progowej/pochodnej wartości
uzyskanej na podstawie EKG

Investigator (R.C.) – eliminacja artefaktów z
zastąpieniem ich wartością średnią zmiennej


Analiza HRV na podstawie „spectral components”.

LF/HF ratio

Wartości absolutne [ms2]

Jednostki znormalizowane [nu]
Wyniki


Z 42 pacjentów zakwalifikowanych do badania
2 zostało wykluczonych.
39 pacjentów było poddanych analizie
(analiza 78 tachogramów).

20 pacjentów rozpoczynało badanie w grupie LO – SPI.
19 pacjentów rozpoczynało badanie w grupie HI – SPI.

Średni interwał pomiaru 11,2 min.

Analiza
∆LF/HF i ∆RR – prawdopodobna silna korelacja ze ∆SPI.
Dyskusja(1)
Brak możliwości szczegółowej analizy aktywności ANS u
ludzi.
 Liniowa analiza HRV dostarcza informacji dotyczących jej
korelacji z aktywnością autonomiczną serca na
podstawie zmian HR.
 LF/HF ratio – znaczący wskaźnik odzwierciedlający
równowagę układu autonomicznego.
 U pacjentów z grupy HI – SPI: HR, RR, MAP, LFnormalised,
LF/HF ratio znacząco wyższe niż w grupie LO – SPI
prawdopodobnie jako wynik pobudzenia układu
współczulnego.

Dyskusja(2)
Istnieją silne dowody, że HR nie jest wiarygodnym
markerem nocycepcji.

Trudno jest przewidzieć zmianę wartości SPI na
skutek zmiany HR.

Zmiana amplitudy krzywej pletyzmograficznej
związana była jedynie z aktywnością układu
współczulnego, bez wpływu wynikającego z
aktywności układu przywspółczulnego.

Na SPI mają wpływ nie tylko bodźce nocyceptywne,
ale również czynniki, które wpływają na ANS np.
hipotermia, hipowolemia, stres.

Dyskusja(3)
Wydaje się, że SPI może być skutecznym
predyktorem oceny nocycepcji/antynocycepcji, jednak
nie należy go wiązać ze zmianami HR.

Badanie ukazało, że wartość SPI koreluje ze
zmianami stężenia RFNT, jednak bez wpływu na
stosowanie Propofolu.

Wnioski
Silna korelacja między LF/HF ratio, a dawką RFNT

Związek między zmianami SPI a aktywnością układu
autonomicznego serca

Podczas znieczulenia ogólnego wartość SPI może się
zmieniać nie tylko w związku ze stymulacją
chirurgiczną (aktywność układu
nocycepcja/antynocycepcja).

Wnioski(2)
Podczas badania zauważono korelację pomiędzy
zmianami w SPI, aktywnością ANS i zmianami układu
sercowo – naczyniowego, jednak po analizie
statystycznej nie można stwierdzić obiektywizacji
powyższych parametrów.

Wnioski(3)
∆LF/HF ratio wskaźnikiem, który najbardziej koreluje z
HRV, co wynika z wpływu na autonomiczny układ
serca . Zmienne te wpływają na SPI zdrowych
pacjentów znieczulonych ogólnie RFNT.

Zrównoważona anestezja wynika nie tylko z
odpowiednio głębokiego działania hipnotycznego, ale
również ze stabilnej, zrównoważonej analgezji
śródoperacyjnej.
