Transcript Hemorrhoiden behandeling door chirurg (Doornebosch)

Hemorroiden:
behandeling door chirurg
PG Doornebosch
Chirurgische behandeling anno 2014
• Key issues:
–
–
–
–
pijn
resultaten (korte en lange termijn)
veiligheid
anorectale functie
2
Behandeling
• Onze praktijk:
– 1-2 sessies RBL
– Als geen verbetering andere behandeling
• Opties na RBL:
– Hemorroidectomie
– Geniete anopexie
– (DG-HAL)
3
(Klassieke) hemorroidectomie
4
Geniete anopexie
5
DG-HAL
6
Pijn
Pijn
• Na (klassieke) hemorroidectomie
• Horror-verhalen
• Heropnames, veel pijnstilling nodig
8
Pijn na hemorroidectomie
Nivo van bewijs 1
Aanbeveling graad A
Joshi, Br J Surg 2010
9
Pijn na hemorroidectomie
Start pre-operatief
Nivo van bewijs 1
Aanbeveling graad A
Joshi, Br J Surg 2010
10
Pijn na hemorroidectomie
Level of Evidence 1
Aanbeveling graad A
Joshi, Br J Surg 2010
11
Andere interventies?
12
• Heterogene studies
• Geen informatie over pijnbestrijding peri-operatief
13
Pijn na geniete anopexie?
14
Pijn na 24 uur
15
Pijn bij eerste defecatie
16
Pijn na 1-2 weken
17
Opnameduur
18
Hervatten dagelijkse werkzaamheden
19
Pijn na DG-HAL?
• Na DG-HAL significant:
– minder pijnstilling
– kortere opnameduur
– sneller hervatten werkzaamheden
Bursics et al, Int J Colorectal Dis 2004
20
Succesvolle behandeling?
21
Recidief prolaps
22
Echter:
• Patiënt tevredenheid hoger na geniete anopexie
• Methodiek wisselend
Geniete anopexie vs hemorroidectomie
• In alle reviews hoger recidief-% (3-24%)
• Als geniete anopexie:
– Voldoende ervaring
– Altijd start RBL (stage migration?)
– Inclusief spierweefsel
Festen, Colorectal Dis 2012
Resectie meer weefsel?
• Introductie van hoog-volume staplers
• Prospectieve niet gerandomiseerde studie
• November 2011- Maart 2013
• 20 patiënten traditionele stapler
• 23 patiënten hoog volume stapler
Nonner et al
Hoog-volume stapler
T-SD
HV-SD
p-value
Age (yrs)
51,6 (SD 15,7)
46,7 (SD 12,5)
0,26
Sex (% male)
60
39,1
0,172
Blood loss
Nill
Nill
Weight resected
tissue (gr)
6,4 (SD 0,71)
10,3 (0,68)

0,00
No difference post-operative pain, analgesia requirements and hospital
stay
Maar…..
• Minder recidieven?
• Introductie nieuwe problemen?
– Urge
– Complicaties
• Meer (histopathologisch) onderzoek nodig!
27
DG-HAL vs geniete anopexie
• Geen verschil tav recidivering
28
Veiligheid van procedures
29
Complicaties
30
Ernstiger complicaties na geniete
anopexie?
• Geen ernstige complicaties in RCT’s
• Wel case reports met ernstige complicaties
31
• Vanaf 2000 29 publicaties over complicaties bij 40
patiënten
• Zelfs na doorlopen van leercurve
“zelfs ervaren chirurg heeft soms problemen”
32
Oorzaken
1.
2.
3.
4.
Full thickness resectie met naadlekkage
Late dehiscentie staplerrij
Bloeding
Obstructie
•
•
Mortaliteit 10%
Vroege herkenning essentieel!
33
DG-HAL
• Geen verschil in complicaties tov anopexie
• Geen verschil in complicaties tov hemorroidectomie?
34
Anorectale functie?
35
Anorectale functie
• Na hemorroidectomie 0-28% incontinentie
• Oorzaak:
–
–
–
–
Retractor (Parks-spreider)
Sfincterletsel
Afgenomen sensitiviteit rectum
Verminderde capaciteit
36
• Bij patiënten met incontinentie na hemorroidectomie:
– 20% extern sfincterletsel (EAUS)
37
Anopexie versus hemorroidectomie
•
•
•
•
1 studie  continentiestoornissen na hemorroidectomie
Echter: 36 events in 18 trials……
Pooled data geen verschil
Anale manometrie geen verschil pre-/postoperatief
38
Take home messages
• Hemorroidectomie:
– minder recidieven
– pijn grootste probleem
• Geniete anopexie/DG-HAL:
– goed alternatief
– CAVE ernstiger complicaties na anopexie