Transcript US-TR en la hiperplasia prostática benigna

“Empleo del ultrasonido
transrrectal en el diagnóstico de
la hiperplasia benigna de la
próstata.”
Autores:
Dra María Elena Moreno Díaz.*
Lic José Miguel Chao Paredes.**
Lic José Antonio Prado González.**
*Especialista de I grado en Imagenología. Hospital
Hermanos Ameijeiras.
**Licenciado en Imagenología. Hospital Hermanos
Ameijeiras.
[email protected]
Entre los métodos imagenológicos empleados
en el diagnóstico de las enfermedades de la
próstata y su seguimiento se encuentra el
ultrasonido, ya sea por vía abdominal o
transrectal, siendo este último de gran valor
por brindar mayor infomación acerca de la
anatomía y arquitectura interna de la
próstata y órganos vecinos, colocándose en
primera línea en el diagnóstico y
seguimiento de diferentes patologías. EL
ultrasonido prostático por via transrectal
tiene una sensibilidad diágnostica entre el
70% y el 92%, con una especificidad entre
40% y 79% y un valor predictivo positivo
entre 15% y 35%.
Indicaciones del ultrasonido de próstata por vía transrectal con técnica
de Doppler:

•
•
•
Enfermedades benignas de la próstata:
Hiperplasia prostática benigna.
Enfermedades inflamatorias de la próstata y las vesículas seminales (prostatitis aguda y
crónica).
Quistes prostáticos y de vesículas seminales.
•
Enfermedades malignas de la próstata (detección, estadiamiento y
seguimiento):
Linfomas.
Adenocarcinoma.
Sarcomas: Rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma, otros.
Metástasis a partir de neoplasias de vejiga y pulmón.

Guía para la realización de biopsias.

Monitorización y respuesta al tratamiento en las diferentes patologías.

•
•
•
Se utiliza en:

Pacientes con tacto rectal anormal.

Pruebas de laboratorio anormales indicativas de cáncer de próstata (PSA, fosfatasa
ácida).

Evidencia de enfermedad metastásica.

Hemospermia o ausencia de eyaculación.
Anatomía ecográfica:
Se basa en la anatomía zonal basado en la arquitectura histológica de la próstata,
la cual es de mayor utilidad para la localización de las distintas patologías.
La glándula está formada por tejido glandular y fibromuscular.
Según Mc Neal se divide la glándula en 4 zonas alrededor de la uretra prostática
basado en diferencias en cuanto a su histología:
1)
Zona periférica.
2)
Zona de transición.
3)
Zona central.
4)
Area glandular periuretral.
A su vez se divide la próstata en:

Zona periférica (predomia el cáncer prostático).

Glándula interna: Formada por:Zona de transición, zona central y
área glandular periuretral (predomia la hiperplasia benigna).

La región no glandular de la superficie anterior de la próstata se
conoce como estroma fibromuscular.
Diagrama de la anatomía prostática zonal: .A, sección coronal,próstata
media. B, sección sagital de la línea media. C, sección sagital próstata lateral y
vesículas seminales. D, sección axial, base de la próstata. La pareja de conductos
eyaculadores se ven posteriores a la uretra y al área glandular periuretal. La zona
periférica comprende la mayoría de las partes lateral y posterior de la glándula. E,
sección axial, vértice de la glándula mostrando la mayoría de la zona periférica y
el área glandular periuretal.
Zona perférica:
 Es la mayor de las zonas glandulares (70% del tejido glandular). Se
sitúa alrededor del segmento uretral distal.
 Formada por epitelio columnar simple.
 Se separa de la zona central y de transición por la cápsula quirúrgica,
la cual puede ser hiperecogénica por la presencia de calcificaciones o
cuerpos amiláceos.
 Sus conductos desembocan en la uretra distal.
 Ocupa las regiones apical lateral y posterior de la próstata.
 En ella se originan la mayoría de los cánceres prostáticos.
Zona central:
 Constituye el 25% del tejido glandular.
 Es un área cónica que se extiende desde la base de la próstata hasta
el veru montanum y está formada por tejido acinar.
 En ella penetran los conductos de los vasos deferentes, las vesículas
seminales y los conductos eyaculadores que desembocan en el veru
montanum.
 Es el lugar de origen de solo el 5% de los cánceres.
 Sus conductos terminan en la uretra proximal, cerca del colículo
seminal.
Zona de transición:

Es el 5% del tejido glandular prostático.

Son 2 pequeñas áreas localizadas adyacentes al segmento proximal de la
uretra.

Es donde mayormente se origina la hiperplasia prostática benigna.

Sus conductos terminan en la uretra proximal a la altura del colículo seminal,
el cual limita caudalmente la zona de transición.
Estroma o banda fibromuscular:

Se extiende desde la parte anterior de la uretra hasta el borde anterior de la
próstata y desde el cuello hasta el ápex prostático.

Se compone de músculo liso y es la parte no glandular de la próstata.
Glándulas periuretrales:.

Son el 1% del volumen glandular.

Se sitúan en el músculo liso longitudinal de la uretra proximal (esfínter
prostático interno).
La próstata está rodeada por una cápsula la cual muchas veces no se puede
observar como una estructura bien delimitada, presentando aperturas a nivel
del cuello vesical ,en la entrada de los conductos eyaculadores y las
estructuras neurovasculares y a nivel del apéx. A su alrededor se encuentra
la grasa periprostática.
Anatomía vascular:
La próstata está irrigada por las arterias prostática y vesical inferior las
cuales son ramas de la arteria iliaca interna.
De la arteria prostática se origina la arteria capsular y la uretral,
irrigando esta última cerca de un 1/3 de la glándula y el resto se
realiza por ramas de la capsular.
La arteria vesical inferior irriga la base de la vejiga, vesículas seminales
y el uréter.
El drenaje venoso se realiza al plexo venoso periprostático o de
Santorini.
Con la aplicación del Doppler color y el Angio power la próstata es una
estructura muy vascularizada, siendo los vasos muy fáciles de
visualizar por lo que a la hora de estudiar la glándula se debe
disminuir la ganancia del color para percibir mejor los vasos
patológicos característicos del cáncer o la presencia de
malformaciones vasculares.
Equipo y técnica de exploración:
El estudio se realiza por vía transrectal, en decúbito
lateral izquierdo, con un transductor entre 5 y 8
MHz el cual se cubre con un condón y se lubrica
con el gel empleado para la realización del
ultrasonido, insertándolo suavemente en el recto.
El paciente debe aplicarse un enema evacuante
antes de la exploración y se debe practicar un tacto
rectal antes de insertar la sonda para correlacionar
la imágen con cualquier anormalidad en el exámen
físico.
Una vez introducido el transductor el recto queda
representado en el fondo de la pantalla con el haz
ultrasónico emitiendo desde dentro de él,
realizandose cortes transversales, axiales y
sagitales en diferentes planos.
Cortes transversales y axiales:
 La pared abdominal anterior se observa en la parte superior
de la pantalla con el lado derecho del paciente en la parte
izquierda de la imágen.
 Las vesículas seminales se ven como una pareja de
estructuras hipoecogénicas y multiseptadas alrededor del
recto, cefálicas a la base de la próstata. Son pares, simétricas
y su tamaño depende de la edad y la actividad sexual.
 Posteriormente se examina la base de la próstata
demostranado la zona central, la zona de transición y el área
glandular periuretral. La uretra anterior y el área periuretal
aparecen hipoecogénicas y la unión del área periuretal
hipoecogénica con el colículo seminal crea una imagen que
recuerda la torre Eifel. Se identifica también la unión de la
uretra y los conductos eyaculadores a nivel del colículo
seminal.
 La glándula interna aparece separada de la zona periférica por
la cápsula quirúrgica la cual puede presentar en ocasiones
cuerpos amiláceos que se observan ecogénicos.
 El estroma firomuscular anterior es hipoecogénico.
Cortes sagitales:
 Se obtiene girando el transductor de derecha a izquierda.
Permite evaluar la simetría glandular y se confirma cualquier
anormalidad sospechosa localizada en las imágenes axiales o
transversales, evaluándose mejor las vesículas seminales y el
área periuretral.
 En la base de la glándula las vesículas seminales colindan
directamente con la zona periférica y central.
 La entrada de las vesículas seminales y los vasos deferentes
producen una configuración hiperecogénica en forma de pico
y a veces se pueden ver los conductos eyaculadores
recorriendo la zona central de la vesículas seminales,
uniéndose a la uretra en el colículo seminal.
 La uretra, las glándulas que la rodean y el músculo liso son
hipoecogénicos, excepto si presentan cuerpos amiláceos, los
cuales se muestran hiperecogénicos.
Hiperplasia benigna de la próstata:
La hiperplasia prostática benigna o hiperplasia nodular es la enfermedad más
frecuente de la próstata que afecta al hombre después de los 50 años de
edad, la cual causa alteraciones morfofuncionales del tramo
uretrocervicotrigonal, produciendo obstrucción del tracto urinario.
Se caracteriza por la presencia de síntomas como son:

Polaquiuria nocturna.

Micción demorada.

Chorro débil.

Necesidad de esfuerzo para iniciar la micción.

Retención urinaria.

Hematuria.

Litiasis prostática.

Divertículos vesicales y uretrales.

Sepsis urinaria.

Obstrucción prolongada de las vias excretoras que puede llegar a la
insuficiencia renal.
Al exámen físico se constata:

Presencia de una próstata aumentada de tamaño (grado I – IV).

Consistencia firme, superficie regular y lisa.

Hay cierta movibilidad no dolorosa.
Aspecto ecográfico:
Varía en dependencia de los cambios histopatológicos pudiendo
observarse:
 La imágen ecográfica clásica es una glándula grande de
ecogenicidad homogénea, simétrica, de bordes regulares y
continuos,pero puede existir:
 Presencia de nódulos o agrandamiento difuso en la zona de
transición.
 Agrandamiento de la glándula interna, permaneciendo
hipoecogénica respecto a la zona periférica.
 El patrón ecogénico depende de la mezcla de los elementos
estromales y glandulares, pudiendo existir nódulos:
fibroelásticos, fibromusculares, musculares,
hiperadenomatosos y fibroadenomatosos. Esta combinación
puede dar lugar a un aspecto iso o hiperecogénico.
 Puede haber calcificaciones y nódulos redondeados
hipoecogénicos que pueden simular un carcinoma, e incluso
debido a la distorción de la glándula parecer que están en la
zona periférica, estando realmente en la de transición.



La cápsula quirúrgica delimita bien la
glándula interna de la zona periférica.
Se puede determinar el volumen prostático
y el efecto de la glándula sobre la uretra
anterior en pacientes con dificultad para la
micción, los cuales presentan un
agrandamiento central y anterior.
Pueden observarse pequeños quistes de
retención debido a la dilatación quística de
los acinos, similares a los cambios quísticos
producidos por la atrofia de la hiperplasia
prostática. Se localizan en la zona central,
siendo la lesión quística más frecuente de la
próstata, pudiendo contener cuerpos
amiláceos o cálculos.
El ultrasonido transrectal en pacientes con hiperplasia prostática
benigna permite:
 Monitorear el tamaño glandular en pacientes sometidos a
tratamiento farmacológico.
 En pacientes con resecciones transuretrales es útil para
evaluar la uretra anterior, la cual se extiende desde la vejiga
hasta el colículo seminal.
 Permite en pacientes con hiperplasia benigna y glándulas
anormales a la palpación, separar las lesiones benignas de las
malignas y guiar la biopsia cuando no se puede hacer
ecográficamente esta distinción.
 Los nódulos hiperplásicos son la causa más común de
exámenes ecográficos falsos positivos de la próstata, sin
embargo, un pequeño número de pacientes con hiperplasia
prostática benigna pueden tener neoplasia intraepitelial
prostática la cual es maligna.
En el presente trabajo se realiza una presentación de casos de
pacientes con esta patología.
Corte transversal donde se observan las vesículas
seminales y los conductos deferentes de aspecto normal.
cdd
vsd
cdi
vsi
Cortes transversal y longitudinal donde se observa
aumento de tamaño de la glándula interna con imágen
nodular isoecogénica con el resto del parénquima hacia
la zona central derecha en relación con nódulo
hiperplásico.
vejiga
n
n
zcd
zp
zcd
zci
zp
c. transversal
zp
C. longitudinal
Corte coronal donde se observa asimetría de la glándula con
aumento de volumen de la zona central izquierda y varias
imágenes nodulares, incluyendo una de baja ecogenicidad en
relación con hiperplasia nodular.
vejiga
vejiga
zci
zcd
nn
zp
nn
zp
nn
Corte transversal donde se define la uretra prostática y el
área glandular periuretral de baja ecogenicidad. En el
lado izquierdo, próximo a la zona de transición existe un
nódulo de aspecto hiperplásico.
vejiga
zt
n
zcd
zt
zcd
zp
zp
zci
n
zp
zci
zp
Corte semioblicuo en paciente con hiperplasia prostática
benigna observándose imágen nodular de 11 x 10 mms
en la zona central izquierda, la cual aparece delimitada
de la zona periférica por la cápsula quirúrgica.
vejiga
Zp
zp
Corte coronal que demuestra asimetría de la próstata,
siendo mayor la zona central derecha con imágenes
nodulares de aspecto hiperplásico en la glándula interna.
vejiga
zt
zcd
zci
n
zp
n
zp
Cortes coronal y transversal para medir el volúmen
prostático el cual se encuentra aumentado, observándose
nódulo ecogénico de aspecto hiperplásico hacia la zona
de transición.
vejiga
vejiga
n
n