Transcript 転院までの経過 - 地域連携パス もも脳ネット

大腿骨頚部骨折地域連携パス
事例検討
佐藤病院
ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ科 ﾏﾈｰｼﾞｬ
石光 靖史
事例紹介
氏名：A・H
性別：女性
年齢：75歳
傷病名：右大腿骨転子部骨折
既往症：
交通事故（H16頃 日赤→佐藤病院）
抑鬱状態（H16～ 日赤病院心療内科）
KP：夫（＝主介護者：80代）～2人暮らし～
転院までの経過
受傷日：H23.2.17（自宅で転
倒）→2.18頃より食欲不振・
全身倦怠感
初診：2.22（日赤病院心療内
科受診）→整形外科紹介受
診
診断名･･･右大腿骨転子部骨
折（ＣＴにて指摘）→2.22入院
OP：2.24･･･観血的固定術（
髄内釘、Imtertan)
経過：問題なし（認知症で歩
行訓練は困難）
ゴール設定・・・立位保持、移
乗
（紹介状より）
H23.2.24の画像（術直後）
転院時のﾚﾝﾄｹﾞﾝ画像･リハビリ開始
4/14入院、リハビリ開始
。しかし、疼痛・熱感とも
に強い（右画像参照）。
骨密度 腰椎 T 50%、Z
69%・左股 T 35%、Z
48%
右下肢挙上不能、左下
肢すり足ROM可能。FIM
５１点、BI ２５点
右踵皮膚皮下組織圧迫
壞死。テガダーム保護。
寝返りで痛み。
4/14の画像：骨折固定部にずれ
あり、骨癒合不良→過重不可。
転院後のリハビリ状況①
「起居・移乗：要監視ﾚﾍﾞ
ﾙ」との情報→実際には
全介助ﾚﾍﾞﾙ
「認知症著明」との情報
→ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ・指示理
解ともに問題なし（認知
症は感じられなかった）
その後HDS-R再検：22
点/30点満点
ﾘﾊﾋﾞﾘ進み1/2WB指示
（5/18：右画像参照）。
5/18の画像：仮骨の出現（－）・
骨片肢位はよくなっている。骨癒
合不明。
転院後のリハビリ状況②
Dr.・PT所見：ｺﾞｰﾙ設定＝
「歩行獲得不可」「ﾄﾗﾝｽﾌｧ
ｰ監視ﾚﾍﾞﾙ」
家族・本人の希望＝「伝い
歩きﾚﾍﾞﾙまでの改善を」
→本人・家族への説明は
どこまでされていたのか？
入院予定＝1ヶ月。しかし、
3ヶ月の入院後骨折部安
定（右画像参照）。家屋訪
問実施も、結局在宅では
なく老人保健施設への入
所となった（7/19）。
7/5の画像＊日赤病院転院・再OP勧
めるも、本人・家族とも希望されず。
看護師の視点から
転院時：ﾘﾊﾋﾞﾘ・排泄・食事＝床上で実施（全介助）。
長期臥床により右踵部褥瘡形成あり。立位保持・移
乗の獲得→下肢の尖足・拘縮が進行：現状では困
難。
転院後1ヶ月：褥瘡治癒。終日臥床→トイレ移乗訓
練開始。
転院後2ヶ月：疼痛改善。移動・移乗：軽介助へ。食
事：ﾍﾞｯﾄ上で自力摂取。出棟リハ開始。
転院後3ヶ月：自宅退院に向けた意欲的な歩行訓練
実施。しかし、独力での移乗・移動・立位保持は不
完全→リハビリ継続のため老人保健施設入所。
MSWの視点から
転院初期：創部のＸ-Ｐで骨癒合不良の所見。Dr.・ﾘﾊﾋﾞﾘ・Ns.・
MSW・本人・KPとで今後の方向性の見直しを実施→入院期間：2
～3ヶ月の予定。
入院～２ヶ月：抑鬱気分・疼痛及び将来（退院後の生活）の不安
、状況の受容が難しく意欲低下著明。→目標の確認を繰り返し、
本人のメンタルサポート（不安解消・具体的な在宅生活をｲﾒｰｼﾞ
できるような情報提供）をﾘﾊ・Ns.・MSWにて繰り返し実施。
入院3ヶ月目：疼痛改善・荷重許可。意欲向上にて家屋訪問実
施…①屋内外の移動：車椅子（可能であれば歩行器）・②トイレ
動作（立位保持・下衣脱着の軽介助化）・③移乗動作(夫の介護
負担軽減）必要→改善の可能性高く、生活リハビリ継続後、課
題再抽出の必要性あり、併設老人保健施設への入所支援実施。
問題点
パス記載内容と実際の状況が異なっている
①疼痛の記載なし。
②ADL能力が異なっている。
今後の方針について
：病状説明及び障害・疾患の理解
連携パスを使用した情報共有の意義
終わりに
併設老人保健施設から再
度家屋訪問（9/22･･･歩行
器移動見守りで可）
→10/20自宅退院。
総入院・入所期間
日赤病院
52日
佐藤病院
97日
併設老人保健施設 94日
合計 148日間
10/17の画像：骨折部位の経過良好