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MUJER JOVEN CON CEFALEA Y DISMINUCIÓN
DE LA AGUDEZA VISUAL
Vergara Díaz, MA; Gómez Rodríguez, P; Gómez Hernández, M;
de la Rosa Morales, R; Espinosa Calleja, R; Blanco Torró, MD.
Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos. Sevilla.
ANTECEDENTES PERSONALES
• No alergias medicamentosas.
• No hábitos tóxicos.
• Síndrome Hipereosinofílico en la infancia.
• Antecedentes familiares:
- Madre: Esclerosis Múltiple
- Padre: TBC pulmonar bacilífera (2009).
• Estudio de convivientes PPD >20 mm →
tratamiento con INH de forma irregular.
ENFERMEDAD ACTUAL
CEFALEA FRONTAL
+
DISMINUCIÓN BRUSCA DE LA AGUDEZA
VISUAL EN OJO IZQUIERDO
24 HORAS DE EVOLUCIÓN
EXPLORACIÓN FÍSICA
• BEG, afebril, hemodinámicamente estable.
• ACP: normal. Abdomen sin alteraciones.
• MMII sin datos flogísticos ni lesiones cutáneas.
• Exploración neurológica: sin alteraciones.
• Campimetría de confrontación con déficit visual
en OI.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC CRANEAL (s/c) :
•Asimetría entre lóbulos
occipitales (posible origen
connatal). No LOEs.
•Calcificaciones distróficas
en tienda del cerebelo
derecha y de la hoz del
cerebro.
•Sinusitis etmoidal anterior
bilateral y maxilar bilateral
con nivel hidroaéreo.
ACTITUD INICIAL
SERVICIO DE URGENCIAS
CONSULTAS EXTERNAS
OFTALMOLOGIA
VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (I)
•AV: OI: Movimiento de manos. OD: 0.7.
•FONDO DE OJO:
– OI:
Nódulos
blanquecinos
subretinianos
(afectación macular). Neuritis prelaminar.
– OD sin lesiones.
VALORACIÓN OFTALMOLOGICA (II)
• Tomografía de Coherencia óptica (OCT):
OI: Lesiones hiperrefringentes intrarretinianas.
ACTITUD
Hallazgos compatibles con
CORIORRETINITIS MULTIFOCAL
UNILATERAL
Ingreso en MEDICINA INTERNA para
estudio.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I)
•
•
•
•
Hemograma
Bioquímica (renal, hepático, cardíaco)
Sistemático de orina
Estudio de coagulación
Leve eosinofília (500
3
cél/mm )
Resto normales/negativos
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II)
RX TÓRAX:
AXIOMA MÉDICO
¡ Vaya por
DIOS !
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (III)
LCR :
Acelular, sin consumo de glucosa,
proteínas
normales,
ADA
normal,
citología y microbiología negativos.
EVOLUCIÓN
•Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):
- OD: Aparición de lesiones nodulares sin afectar mácula (AV: 0.6)
- OI: Mismo aspecto clínico anterior (AV: 0.1).
EVOLUCIÓN
•Revisión oftalmológica (a las 48 h del ingreso):
ANGIOGRAFÍA:
- OI: Lesiones parcheadas en polo posterior multifocales
hiperfluorescentes.
- OD: Lesiones hipoflurescentes en decusación vascular con
una única lesión de centro hipercaptante.
JUICIO SINDRÓMICO
Cuadro de CORIORRETINITIS
AGUDA BILATERAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR
• Coroidopatía “en perdigonada”
• Epiteliopatía pigmentaria placoide aguda
multifocal
• Coroidopatía serpinginosa
• Coroidopatía multifocal con panuveítis
• Coroidopatía interna punctata
• Necrosis retiniana aguda
• Oftalmía simpática
AUTOINMUNES
•Espondiloartropatías.
•Artritis idiopática juvenil.
•Vasculitis
- Enf. Behçet .
- Enf. De Kawasaki.
- Vasculitis necrotizantes.
• Sd Sjögren.
•Sarcoidosis.
•Esclerosis Múltiple.
•LES.
•EII.
INFECCIOSA
•Virales: VIH, VHS, VHZ, CMV.
•Bacterias, micobacterias, espiroquetas:
TBC, sífilis.
•Parásitos: Toxaplasma, Toxocara.
•Hongos: Cándida.
SD. ENMASCARAMIENTO
• Neoplasias: Linfoma, leucemias,
retinoblastomas, melanomas de
coroides, metástasis.
• Enf. Venooclusiva
• Retinitis pigmentaria
• Malformaciones
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR
• Coroidopatía “en
perdigonada”
• Epiteliopatía pigmentaria
placoide aguda multifocal
• Coroidopatía
serpinginosa
• Coroidopatía multifocal
con panuveítis
• Coroidopatía interna
punctata
• Necrosis retiniana aguda
• Oftalmía simpática
• Estudio de Humor
vítreo.
• Fondo de ojo/AFG:
Coriorretinitis
granulomatosa
multifocal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PRIMARIA OCULAR
• Coroidopatía “en
perdigonada”
• Epiteliopatía pigmentaria
placoide aguda multifocal
• Coroidopatía
serpinginosa
• Coroidopatía multifocal
con panuveítis
• Coroidopatía interna
punctata
• Necrosis retiniana aguda
• Oftalmía simpática
• Estudio de Humor
vítreo.
• Fondo de ojo/AFG:
Coriorretinitis
granulomatosa
multifocal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
AUTOINMUNES
• Espondiloartropatías.
• Artritis idiopática juvenil.
• Vasculitis:
- Enf. Behçet .
- Enf. De Kawasaki.
- Vasculitis
necrotizantes.
• Sd Sjögren.
• Sarcoidosis.
• Esclerosis Múltiple.
• LES.
• EII.
• No alteraciones
articulares o
dermatológicas.
• FO: Neuritis
prelaminar.
• Rx tórax.
• Punción lumbar.
• ANA, ANCA, HLA
B27, Anticoagulante
lúpico.
• Vit B12, VSG, FR.
NORMALES/
NEGATIVOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
RNM CRANEAL (c/ Gadolinio):
•Lesiones
de
sustancia
blanca
supratentorial
frontoparietal
radiológicamente inespecífico.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TAC tórax:
•Discreta
consolidación
bronconeumónica
en
segmento apical (LSD), hasta región subpleural con
alveolograma asociado y broncograma aéreo.
•Patrón de perfusión en mosaico muy discreto con
áreas de atrapamiento aéreo
(¿Enfermedad de la pequeña vía aérea?)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
SD.
ENMASCARAMIENTO
• Neoplasias: Linfoma,
leucemias,
retinoblastomas,
melanomas de coroides,
metástasis.
• Enf. Venooclusiva
• Retinitis pigmentaria
• Malformaciones
•
•
•
•
•
•
Punción lumbar.
RNM craneal.
TAC craneal.
VSG, PCR, FR.
Proteinograma.
Marcadores
tumorales.
NORMALES/
NEGATIVO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
INFECCIOSA
• Virales: VIH, VHS, VHZ,
CMV.
• Bacterias, micobacterias,
espiroquetas: TBC, sífilis.
• Parásitos: Toxaplasma,
Toxocara.
• Hongos: Cándida.
• Punción Lumbar
• Rx y TAC tórax.
• Serologías: Toxoplasma,
CMV, VIH, LUES
• Baciloscopia de esputo y
orina
• Cultivo de Lowestein
• Fibrobroncoscopia,
citología y aspirado.
• PCR TBC, VHS y CMV en
humor vítreo.
Serología IgG CMV +.
RESTO
NORMALES/NEGATIVOS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
1. EPITELIOPATÍA PIGMENTARIA
PLACOIDE AGUDA MULTIFOCAL
2. CORIORRETINITIS TUBERCULOSA
PRIMARIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Mycobacterium tuberculosis Interferóngamma (Quantiferón) en sangre total:
POSITIVO
JUICIO CLÍNICO
CORIORRETINITIS
TUBERCULOSA PRIMARIA
TUBERCULOSIS
PULMONAR
Primaria
Postprimaria
EXTRAPULMONAR
•
•
•
•
•
•
•
Ganglionar
Pleural
Genitourinaria
Osteoarticular
Meningitis
Digestiva
Pericarditis
MILIAR
•
•
•
•
Tubérculos
coroideos
Neumonía con
infiltrado
microlobulillar
FOD
Hepatoespleno
megalia
y
linfadenopatías
Otras formas extrapulmonares menos frecuentes:
ORL, Ocular, Cutánea, Suprarrenal y Congénita
TBC OCULAR
• Entidad poco frecuente. Incidencia: 1%.
• Impacto no bien reconocido.
• Puede comprometer cualquier
sistema visual.
componente del
• La mayoría estos pacientes NO TIENEN HISTORIA
de enfermedad pulmonar o sistémica
• RX tórax normal (50% casos).
QUANTIFERÓN-TB
• Ventajas:
– S: 89.0% y E:98.1%
– Detecta la infección tuberculosa latente.
– Resultados disponibles <24 horas.
– No sujeta a sesgos y errores de la colocación de TST
y lectura.
– No expone a las personas contra el antígeno.
– No influenciado por vacunación BCG previa.
• Inconvenientes:
– Errores en la recogida o transporte de muestras de
sangre e interpretación de la prueba puede disminuir
precisión.
– Puede ser positiva en TBC latente y en Enfermedad
tuberculosa activa (interpretación en base a clínica).
TRATAMIENTO
Durante el ingreso:
• Isoniazida/Pirazinamida/Rifampicina
120/300/50 mg, 5 comp en ayunas cada 24 h.
• Prednisona 50 mg cada 24 h.
Al alta:
• Retirada progresiva de tratamiento con
Corticoides.
• INH/Pirazinamida/Rifampicina 120/300/50 mg
hasta próxima revisión.
EVOLUCIÓN
• Revisión oftalmológica a 15 DÍAS del alta: Mejoría de la
agudeza visual (OI: 0.3, OD: 0.5). Ausencia de signos
inflamatorios. FO con signos de dispersión pigmentaria
tipo cicatriz.
• Revisión 1er MES del alta: Evolución favorable. No
efectos tóxicos de la medicación.
EVOLUCIÓN
• Revisión a los 3 MESES del alta:
• Áreas de atrofia y dispersión de epitelio pigmentario.
• OI: afectación fóvea. AV: 0.5
• OD: afectación extrafoveal. AV: 0.6.
• Tto: Rifampizina 300 + Isoniazida 150 mg (2 comp/d )
EVOLUCIÓN
JUICIO CLÍNICO
CORIORRETINITIS
TUBERCULOSA PRIMARIA
BlBLIOGRAFÍA
1. Arias Guillén A. Avances en el diagnóstico de la infección tuberculosa. Arch. Bronconeumol.
2011;47 (10): 521-530.
2. Hang NTL, Lien LT, Kobayashi N, Shimbo T, Sakurada S, et al. (2011) Analysis of Factors
Lowering Sensitivity of interferon-y Release Assay for Tuberculosis. PLoS ONE 6 (8): e23806.
doi:10.1371/journal.pone.0023806.
3. Nienhaus et al.: Systematic review of cost and cost-effectiveness of different TB-screening
strategies. BMC Health Services Research 2011 11:247.
4. Lu C, Wu J, Wang H, Wang S, Diao N, et al. (2011) Novel Biomarkers Distinguishing Active
Tuberculosis from Latent Infection Identified by Gene. Expression Profile of Peripheral Blood
Mononuclear Cells. PLoS ONE 6(8): e24290. doi:10.1371/journal.pone.0024290.
5. Samimi S. , Renaud-Rougier MB, Delyfer MN, Korobelnik JF. Dosage plasmatique de
l’interféron gamma comme moyen diagnostique en cas de tuberculose oculaire isolée. Journal
français d’ophtalmologie (2009) 32, 411—414.
6. De Benedetti ME, Carranza B, Gotuzzo E, Rolando I. Tuberculosis ocular. Rev. Chil Infect 2007;
24 (4): 284-295.
7. Hougardy J-M, Schepers K, Place S, Drowart A, Lechevin V, et al (2007) Heparin-BindingHemagglutinin-Induced IFN-c Release as a Diagnostic. Tool for Latent Tuberculosis. PLoS ONE
2(10): e926. doi:10.1371/journal.pone.0000926.
8. Thompson MJ, Albert DM. Ocular Tuberculosis. Arch Ophthalmol. 2005;123:844-9.
9. Ortega G, Bobadilla del Valle M, Ponce de León A, Sifuentes J. Nested polymerase chain
reaction for Mycobacterium tuberculosis DNA detection in aqueous and Vitreous of patients with
uveitis. Archives of Medical Research; 2003;34;116-119.
MUCHAS GRACIAS