HYPOTYREOS

Qulturum, 13 september 2012 Oskar Lindholm, spec. läkare Medicinkliniken, Länssjukhuset Ryhov

Dagens program

1. FAKTA-dokument - bit för bit 2. Patienter som ej når målvärdet 3. Behandling med T3: Liothyronin & Armour 4. Hypotyreos typ 2 & Wilsons syndrom

FAKTA-dokumentet ”Hypotyreos”

Vårdnivå och remiss

• Primär hypotyreos  Primärvård • Mycket grav hypotyreos med allmänpåverkan (myxödemkoma)  akutremiss till internmedicinsk akutmottagning • Central hypotyreos  mottagning remiss till endokrinmedicinsk

Diagnostik och utredning

Orsaker till primär hypotyreos • Autoimmun tyreoidit • • • • • • Genomgången tyreoideakirurgi Genomgången radiojodbehandling Extern strålbehandling av halsregionen Tidigare tyreoideasjukdom (tyreoidit, Mb Graves) Läkemedel (litium, amiodaron, interferon, jod) Jodbrist

Diagnostik och utredning

Autoimmun tyreoidit • • • • Praktiskt taget alltid orsaken när tidigare frisk, vuxen person insjuknar i hypotyreos!

5-10 gånger vanligare hos kvinnor 2-3% av kvinnor drabbas, topp post-partum och efter klimakteriet Förhöjda TPOAk hos ca 95%   markör, ej sjukdomsalstrande ej specifik: Mb Graves 60-85% ”frisk population” 12%

Diagnostik och utredning

Orsaker till primär hypotyreos • Alla alternativa orsaker till hypotyreos kan uteslutas genom noggrann anamnes • Vid klar primär hypotyreos krävs därför ingen ytterligare utredning utöver anamnesen • Inga allvarliga differentialdiagnoser finns!

Diagnostik och utredning

Övergående hypotyreos • Non-Thyroidal Illness (NTI) • Hypotyreotisk fas av utsvämningstyreoidit

Diagnostik och utredning

• Non-Thyroidal Illness (NTI) Kallas även ”Euthyroid Sick Syndrome” och ”lågt T3 syndrom” • • • Övergående rubbningar av tyreoideastatus i samband med annat sjukdomstillstånd:  Infektioner  Vaskulära händelser (stroke, AMI)  Trauma  Operationer Skall ej behandlas Ta om prover i lugnt skede

Non-Thyroidal Illness

Diagnostik och utredning

• När misstänka hypotyreos Symtom         Trötthet Viktuppgång Svullnad Frusenhet Torrt hår/håravfall Klåda/torr hud Ledvärk, muskelvärk Huvudvärk • Associerade tillstånd            Depression Demens Hypertoni Hyperkolesterolemi Hyponatremi Amenorré Infertilitet Erektil dysfunktion Annan autoimmun sjukdom Struma Läkemedel (litium, Cordarone)

Diagnostik och utredning

Provtagning • Ofta diffus och ospecifik symtombild – var därför frikostig med att screena för hypotyreos!

• Provtagning  TSH  fT4

Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar

1. TSH högt + fT4 lågt

• • Klar primär hypotyreos, ingen ytterligare utredning krävs I princip alltid behandlingsindikation • Är TSH-stegringen endast måttlig (<10 mIU/L) kan det dock vara rimligt att diagnosen bekräftas med nytt prov inkl TPOAk efter 4-6 veckor.

Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar

2. TSH högt + fT4 normalt

• • • S k subklinisk hypotyreos Diagnosen bör bekräftas med nytt prov inkl. TPOAk efter 4-6 veckor Behandlingsindikation om  Symtom förenliga med hypotyreos föreligger  TSH >10 • • Förhöjda TPOAk stärker behandlingsindikation Om TSH <10 mIU/L bör behandlingen omprövas efter 3-6 månader.

Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar • Subklinisk hypotyreos med TSH 4-10 mIU/L utan symtom utgör en gråzon • Evidens för behandling är svaga   Ökad risk för CHD, men ej ökad mortalitet (Rodondi et al, 2010) >85 år ev minskad CHD-risk och all-cause mortality! (Gussekloo et al, 2004) • Följ med provtagning var 6-12 månad, påbörja behandling när TSH >10 mIU/L o/e symtom uppträder

Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar

3. TSH lågt, normalt eller marginellt stegrat + fT4 lågt

• • Misstänk central hypotyreos (påverkan på hypothalamus/hypofys-nivå) Bekräfta diagnosen med nytt prov efter 4-6 veckor, om TSH varit stegrat tas då även TPOAk • Remiss till endokrinmedicinsk mottagning

Diagnostik och utredning

Tolkning av provsvar

4. TSH normalt + fT4 normalt

• Aldrig behandla!

• Undantag: graviditet och TSH >2.0 mIU/L infertilitet?

Behandling

• Levotyroxin (Levaxin ® , Euthyrox • Syntetisk T4-analog ® ) 1. Starta med 25-50 m g x 1 (välj den lägre dosen till äldre och hjärtsjuka) 2. Utvärdera med ny provtagning efter 6-8 veckor 3. Justera vid behov med 25 m g i taget 4. Ny provtagning efter 6-8 veckor, etc.

• • Behandlingsmål:  TSH 0.4-2.0 mIU/L  Symtomfrihet Regress av symtom kan i vissa fall ta lång tid, uppemot 6 12 månader!

Uppföljning

• • Välinställd patient kan följas med provtagning (TSH) 1 gång/år Regelbundna läkarbesök ej nödvändigt i okomplicerade fall

Patienter som ej når målvärdet

Orsaker • • Normal Levaxindos vid komplett hypotyreos är 1.6 m g/kg/dygn Krävs doser >200 m g/dygn bör man fundera vidare • Orsaken kan vara:  Dålig compliance  Malabsorption  Läkemedelsinteraktion

Dålig compliance • Ofta ses normal T4-nivå pga att patienten återupptagit behandlingen kort före provtagning • Om problem med glömda doser:  Uppmana patienten ta missade doser i efterhand  Övergå till dosering 1 gång/vecka (fungerar eftersom tyroxin har halveringstid 7 dygn!)

Malabsorption • Tänk på associerade autoimmuna tillstånd som celiaki och atrofisk gastrit!

• Krossa Levaxintabletterna före intag

Läkemedelsinteraktion • Flertal läkemedel kan påverka upptaget av Levaxin       Järn Kalcium Aluminiumhydroxid (Gaviscon, Novaluzid) Sukralfat (Andapsin) Kolestyramin (Questran, Quantalan) Kolestipol (Lestid) • Läkemedlen bör tas med minst 2 timmars mellanrum, för kolestyramin och kolestipol rekommenderas minst 4 timmars mellanrum.

Behandling med T3

Tillgängliga preparat • Liotyronin (Liothyronin ® )  Syntetisk T3-analog • Naturligt tyreoideahormon (svinsköldkörtel)   Ex Armour Thyroid® (licenspreparat) Innehåller blandning av T4 och T3

T3-tillägg • • Tyreoidea bildar normalt ca 100 m g T4 per dygn Dygnsbehovet av det aktiva hormonet T3 är ca 30 m g, varav endast 6 m g produceras i tyreoidea, resten bildas via enzymatisk konvertering av T4 i perifer vävnad (reaktionen katalyseras av dejodinaser, ffa D2) • • • 16% av befolkningen har en polymorfism i genen för D2 (rs225014) Dessa tycks ha en defekt konvertering till aktivt T3, och svarar dåligt på behandling med enbart Levaxin Personer med normal tyreoideafunktion kan troligen kompensera för detta, men ej substituerade

T3-tillägg • Teoretiskt underlag för T3-behandling finns alltså, men… • • • Hittills inga övertygande vetenskapliga belägg för fördelarna med T3  I metaanalys av Grozinsky-Glasberg et al (2006) sågs fördel av T3 i 1/11 inkluderade studier Kraftig T3-topp strax efter intag – hjärtrisk?

Kombinationsbehandling T4 + T3 rekommenderas ej i nuläget

• • • • • T3-tillägg I enstaka, ömmande fall där Levaxin ej givit symtomfrihet, kan tillägg av Liothyronin dock övervägas Patienten bör då ha varit välinställd (normala prover) på Levaxinbehandling under minst 18 mån Liothyronintillägg bör endast göras efter kontakt med endokrinolog Vanligtvis görs tillägg av Liothyronin 20 m g ½ x 1, samtidigt som Levaxindosen minskas med 25 m g Följs upp med provtagning på sedvanligt sätt. Om ingen förbättring har inträtt efter 6 mån avslutas behandlingen.

• • • • Svinsköldkörtel Flertal preparat finns kommersiellt tillgängliga, Armour Thyroid kan förskrivas på licens Har förts fram som rekommenderad behandling vid ”hypotyreos typ 2” och därför blivit mycket efterfrågat Kritik som framförs mot preparaten är att innehållet kan variera avsevärt från batch till batch, och att de innehåller en för människa ofysiologiskt hög T3-halt (ideala förhållandet T4:T3 är 14:1, i t ex Armour är kvoten 3.5:1) Inga övertygande evidens finns för att porcina preparat skulle ha fördelar utöver licensfria alternativ – förskrivning rekommenderas ej!

Hypotyreos typ 2 & Wilsons syndrom

Två hypotetiska tillstånd

Hypotyreos typ 2 • • Uttrycket myntades i boken ”Hypothyroidism Type 2 – the Epidemic”, utgiven 2005. Skriven av amerikanske läkaren Mark Starr, specialist i idrotts- och rehabiliteringsmedicin.

Hypotyreos typ 2 • • • På samma sätt som diabetes mellitus typ 2 kännetecknas av insulinresistens, så tänker man sig att hypotyreos typ 2 beror på ”resistens” mot tyreoideahormon Bygger på hypotesen att klassiska hypotyreossymtom kan uppträda trots normala tyreoideavärden i serum, pga oförmåga hos kroppen att utnyttja tyreoideahormon , t ex pga för låga intracellulära nivåer. Sägs kunna behandlas med kombination T4 + T3, gärna i form av svinsköldkörtel

Hypotyreos typ 2 • • Dygnsurinanalyser har förts fram som en mätmetod som bättre avspeglar intracellulära nivåer av T4 och T3 Detta prov erbjöds tidigare av Scandlab, men testerna fick upphöra efter beslut av Socialstyrelsen i maj 2012 • • Hållbart teoretiskt underlag saknas och inga kliniska evidens finns för att tillståndet existerar

Normala tyreoideavärden utesluter behandlings krävande hypotyreos!

Wilsons syndrom • • Även kallat ”Wilson’s Temperature Syndrome” Begreppet myntades 1990 av amerikanske läkaren E. Denis Wilson.

Wilsons syndrom • Sägs kännetecknas av kroppstemperatur <37.0º och kan orsaka ”virtually every symptom known to man”.

• Hypotesen är att dessa patienter, trots ofta normala tyreoideavärden i serum, har en defekt konvertering T4  T3. Behandling ges med T3 enligt ”Wilson’s T3 Protocol”.

• Vetenskapliga evidens för tillståndet saknas, och bl a American Thyroid Association och Mayo Clinic har starkt tagit avstånd från diagnosen.