Transcript Slide Pedrazzi - Policlinico di Modena

NAO E FANV:LE EVIDENZE
DELLA LETTERATURA
Dott.ssa Paola Pedrazzi
Struttura Semplice Malattie
dellaCoagulazione
UO Ematologia
Relazioni con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario
Ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17
del Regolamento Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5
novembre 2009, io sottoscritta Dott.ssa Paola Pedrazzi
dichiaro che negli ultimi due anni ho avuto i seguenti rapporti
ricevendo compensi individuali con soggetti portatori di
interessi commerciali in campo sanitario:
 Consulenza per le ditte Novo-Nordisk, Bayer,
CSL, Pfizer
Siti di azione degli anticoagulanti
AVK:
warfarin e
acenocumarolo
NAO: dabigatran,
rivaroxaban,
apixaban
Gli studi registrativi
Obiettivo principale e
ipotesi degli studi
Per tutti i 3 studi l’obiettivo era quello di
valutare
la
non
inferiorità
di
dabigatran/rivaroxaban/apixaban
rispetto al warfarin in pazienti con
FANV. Gli studi prevedevano che una
volta dimostrata la non inferiorità,
venisse verificata la superiorità.
Sono tutti RCT randomizzati
vs warfarin
Lo studio RE-LY è in aperto con valutazione degli
esiti in cieco
Lo studio ROCKET e lo studio ARISTOTLE
prevedono la somministrazione dei due farmaci in
cieco con doppia finzione (double-dummy) dei
trattamenti.
Variazioni dei livelli di NAO indotte
Farmaco
Dabigatran
Rivaroxaban
Apixaban
Atorvastatina
+ 18%
Nessuna
NS
Itraconazolo
+ 140-150%
Fino a + 160%
+ 100%
Fluconazolo
NS
+ 42%
NS
Forte aumento
+ 50%
NS
Claritromicina, eritromicina
+ 15-20%
+30-54%
NS
Rifampicina, erba di S.
Giovanni, carbamazepina,
fenitoina, fenobarbital
- 66 %
Fino a - 50%
- 54%
Antiacidi gastrici (IPP, antiH2, Idrossido Al-Mg)
- 12-30%
Nessuna
NS
Ciclosporina, tacrolimus
Risultati RE-LY:
 dabigatran è risultato non
inferiore (dose di 110 mg x
2) o superiore (dose di 150
mg x 2) al warfarin.
 nessuna differenza
statisticamente significativa
fra i gruppi su mortalità
totale
 nei pazienti trattati con
dabigatran (110 mg x 2) il
rischio di emorragie è
risultato inferiore a quello
dei trattati con warfarin
 con 150 mg x 2 solo le
emorragie intracraniche
sono risultate meno
frequenti rispetto al
warfarin, mentre le
emorragie maggiori
gastrointestinali sono
risultate più frequenti con
dabigatran.
Risultati ROCKET:
 rivaroxaban è risultato
non inferiore al
warfarin nella
prevenzione di ictus ed
embolie sistemiche
 nessuna differenza
statisticamente
significativa
fra i gruppi su mortalità
totale
 nessuna differenza fra i
due farmaci nel rischio
di emorragie maggiori o
di emorragie maggiori
più quelle clinicamente
rilevanti;
 Le emorragie
intracraniche e fatali
sono risultate meno
frequenti con
rivaroxaban
 Le emorragie gastrointestinali sono risultate
più frequenti con
rivaroxaban.
Risultati
:
ROCKE
T
Risultati ARISTOTLE:
 Apixaban si è dimostrato
superiore al warfarin
sull’esito primario, nella
prevenzione dell'ictus e
sulla mortalità totale.
 le emorragie maggiori, le
maggiori + le minori clinicamente rilevanti e le emorragie intracraniche sono
state meno frequenti con
apixaban;
 le emorragie
gastrointestinali sono
risultate sovrapponibili
 Un’analisi per sottogruppi
ha mostrato, rispetto
all’esito primario, una
maggiore efficacia di
apixaban solo nei pazienti
con più di 65 anni e nei
pazienti con CHADS2 >3.
 Per quanto riguarda gli
eventi emorragici maggiori
non si è evidenziata alcuna
differenza prima dei 65
anni e nei diabetici.
Le evidenze: pro…
Le emorragie
intracraniche
RE-LY
ROCKET
ARISTOTLE
mortalità
Mortalità cardiovascolare
Mortalità per emorragia
Mortalità per EIC
…e contro…
It is plausible that the increase in GI bleeding with dabigatran, rivaroxaban
and high dose edoxaban is contributed to by high concentrations of active
drugs in the GI tract. Active metabolites of all four NOACs are present in
faeces. Dabigatran showed a similar proportion of upper and lower GI
bleeding whereas for apixaban and edoxaban upper GI bleeding
predominated, occurring in two thirds.
It is possible that the difference in distribution of GI bleeding with dabigatran is
caused by the high concentrations of active drug in distal GI tract resulting
from the bioactivation by gut esterases of the poorly absorbed dabigatran
etexilate.
Qualche dubbio sulla trasferibilità dei
risultati degli studi registrativi dei NAO alle
nostre popolazioni:
- L’età delle popolazioni studiate è mediamente inferiore a
quella delle popolazioni alle quali viene solitamente
rivolto
il
trattamento.
La fascia di età > 80 rappresenta una esigua minoranza
nelle popolazioni studiate ed ha pochi dati a supporto
- La gravità delle popolazioni studiate (espressa dal
punteggio CHADS2) è eterogenea:
RE-LY >1 (CHADS2 score: 0-1 nel 31-32%; 2 nel 35-37%; >3 nel 32-33%)
ROCKET>2 (CHADS2 score: 0-1 nello 0%; 2 nel 13%; 3 nel 43%; >4 nel 44%)
ARISTOTLE: > 1 (CHADS2 score: 1 nel 34%; 2 nel 36%; >3 nel 30%)
Un commento sulla trasferibilità
I risultati conseguiti dai gruppi di controllo (TTR)
rispecchiano modelli organizzativi molto dissimili tra loro
e sono mediamente peggiori rispetto a quelli ottenuti nei
Centri TAO dell’Emilia Romagna.
Differente TTR:
RE-LY: 64% (media)
ROCKET: 58% (mediana)
55% (media)
ARISTOTLE: 66% (mediana)
62% (media)
Un setting particolare: la
cardioversione