Transcript Hva er de nasjonal retningslinjene for akutt og kronisk

Hva er de nasjonal retningslinjene
for akutt og kronisk hjertesvikt?
Marit Aarønæs, MD, PhD
Diakonhjemmet Sykehus
Hjertesviktepidemiologi
• Europeiske prevalensdata 0,4- 2% av befolkningen
(i Norge ca. 85 000)
• Øker med økende alder, 9- 17% hos de over 70 år
• Høy mortalitet og morbiditet
• Kostbart ~ 2 % av helsebudsjettet
Hedberg et. Al Eur Heart J 2001;22:676-83
Levy N Engl J Med 2002 31;347:1397-402
Overlevelse sml. med cancer
90
80
70
60
1 år
2 år
3 år
50
40
30
20
10
0
Bryst-ca
Prostata-ca
Colon.ca
CHF
Hva er hjertesvikt?
Hjertesvikt
Årsaker
• Koronarsykdom
• Hypertensjon
•
•
•
•
•
•
Etiologi hos 75- 80 % av alle med
kronisk hjertesvikt
Klaffefeil
Infeksjoner: Bakterier, virus
Skadelige stoffer: Alkohol, medikamenter
Atrieflimmer
Medfødte hjertesykdommer
”Idiopatiske” kardiomyopatier
ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure
2012
The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC
European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847
doi:10.1093/eurheartj/ehs104
Bakgrunn-klasseanbefaling
• Klasse I-anbefales
• Klasse IIa-bør vurderes
• Klasse IIb-kan vurderes
• Klasse III –er ikke anbefalt
Bakgrunn-bevisnivå
• Bevisnivå A-randomisert kontrollert studie
(RCT) eller meta-analyser
• Bevisnivå B –en RCT eller flere store ikke
randomiserte studier
• Bevisnivå C-konsensus eller ekspertuttalelser,
registerstudier eller retrospektive studier
Definisjon:
1.Symptomer på hjertesvikt i hvile eller ved
aktivitet, typisk dyspnoe eller fatigue.
2.Objektive funn av kardiell dysfunksjon systolisk
eller diastolisk, i hvile (ekko)
Diagnosen støttes av :
3.Effekt på behandling rettet mot hjertesvikt.
1. og 2. må alltid være tilstede
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J.
2012
Akutt hjertesvikt
Undersøkelser:
• Sykehistorie og undersøkelse med BT og
respirasjonsfrekvens, oksygenmetning
• Rtg. thorax
• EKG
• Blodprøver
• Ekkokardiografi/ultralyd
Avdekke årsak-behandling
• Ventilasjonsproblem, inadekvat systemisk
oksygenering - O₂, NIV, respirator
• Livstruende arytmier-konvertering, pacing
• BT <85 mmHg eller sjokk-inotropi, IABP
• Akutt koronarsyndrom-koronar reperfusjon,
antitrombotisk behandling
• Akutt mekanisk feil/klaffefeil-ekkokardiografi,
kirurgi eller perkutan intervensjon
• Revurdere etter litt tid.
• OBS tegn til flerorganpåvirkning-omtåket, lav
urinproduksjon
• Behov for endret/økt omsorgsnivå
Kronisk hjertesvikt
Undersøkelser:
• EKG, neg. prediktiv verdi 90% IC
• Rtg thorax (bl. a. utelukke annen sykdom)IIaC
• Ekko, etablerer diagnosen, etiologi, LVEF vurdering -IC
• Blodprøver-IC
• BNP/ NT- proNBP ( <100 pg/ml, ikke hjertesvikt)-IIaC
• AKG, koronar angiografi ved indikasjon- IIaC
Undersøkelser forts.
Hva kommer i fremtiden?
• CT angiografi
• MR
• Genetisk testing
• Nye ultralydmetoder
Mål for behandling
• Forebygging
– Forebygge/behandle sykdom som ga kronisk hjertesvikt
– Hindre overgang fra asymptomatisk til symptomatisk svikt
• Redusere sykelighet
– Sykehusinnleggelser
– Livskvalitet
• Redusere dødelighet
• Ny æra for forskning over mot forebygging og bedret
prognose
Ikke-medikamentell behandling
• Vaksiner
• Diett, inkl salt/ væske restriksjoner
• Trening og aktivitet¹
¹Haykowsky MJ. A meta-analysis of the effect of execise training on left
ventricular remodeling in heart failure patients. J Am Coll Cardiol
2007;49:2329-36
Medikamentell behandling
ACE hemmere-IA
• Vanligvis anbefalt som førstevalg hos
pasienter med redusert systolisk funksjon av
venstre ventrikkel (LVEF< 40- 45%)
• Sammen med diuretika ved væskeretensjon.
• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store
randomiserte forsøk, ikke basert på
symptomer.
ACE hemmere: Dose
M ed ik am en t
S tartdo se
V ed likeh old
C ap top ril
6 .2 5 m g x 3
2 5-50 m g x 3
E n alap ril
2 .5 m g x 1
20 m g x 1
L isin op ril
2 .5 m g x 1
20 m g x 1
R am ip ril
1 .2 5 -2 .5 m g x 1 5 m g x 2
Betablokkere-IA
• Anbefalt alle kronisk hjertesviktpasienter med
stabil hjertesvikt uansett iskemisk- eller noniskemisk bakgrunn
• Tillegg til ACE- hemmere og diuretika
• Opptitrering til anbefalt måldose gitt i store
randomiserte forsøk, ikke basert på
symptomer.
Dosevalg for betablokkere
Medikament
Startdose
Vedlikehold
Carvedilol
3.125 x 2
25-50 x 2
Metoprolol
CR/XL
Bisoprolol
12.5-25 x 1
200 x 1
1.25 x 1
10 mg x 1
Aldosteron antagonister IA
• Anbefales i tillegg til ACE hemmere, diuretika
og betablokkere til pas. med NYHA klasse III –
og IV, reduserer mortalitet og morbiditet
(RALES)
• Anbefales til postinfarktpas. med red. EF og
tegn/ symptomer på hjertesvikt, reduserer
mortalitet og morbiditet (¹EPHESUS).
¹Pitt B et al, Eplerenone reduces mortality 30 days after randomization following acute myocardial
infarction in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure. J Am Coll Cardiol 2005
Aug 2;46(3):425-31
Diuretika
• Kun symptomatisk behandling
• Ikke vist å bedre overlevelse
• Kan styres av pasienten selv
• Obs elektrolytt og kreatininkontroll
Hva kan være skadelig IIIB/C?
• Glitazoner
• Kalsiumblokkere (unntatt amlodipin/felodipin/lerk.)
• NSAID og COX-2 hemmere
• Både ACE-hemmer og aldosteron og angiotensin II
antagonist
Antikoagulasjon
• Atrieflimmer (hos 13- 24%)
• Tidligere tromboembolisk episode
• Mobil trombe
Digitalis: Digoxin
1) Øker inotropien
2) Bedrer kanskje overlevelsen
3) Mål s-digoxin 0.6-1.3 nmol/l
Bivirkninger: Bradykardi, kvalme, uvelhet
Systematisk hjertesviktomsorg
• Hjertesviktpoliklinikker, opptitrering av
medikamenter, egenomsorg
• Samarbeide mellom primær- og
sekundærlinjetjenesten
• Studier har vist effekt på livskvalitet¹ og
morbiditet
¹Rich MW et al, NEJM. 1995;33:1190-5
Implanterbare ”device”
• ICD
• CRT
• TAVI
• Kunstige hjerter
Biventrikulær pacemaker
”Take home message”
• Alvorlig diagnose
• Tenk på hjertesvikt
• Medikamenter kan hjelpe
• Noen få trenger avansert mekanisk behandling