Transcript Hvad er en patientsikkerhedskultur?

Patientsikkerhedsrunde
- et ledelsesredskab
Udfordringen
 Hvordan vil du implementere
patientsikkerhed som en ledelsesværdi?
 Hvordan vil du sikre, at alle medarbejdere
tænker sikkerhed ind i alle beslutninger?
2
Disposition





Hvad er en patientsikkerhedsrunde?
Hvad er patientsikkerhedskultur?
Hvorfor gå patientsikkerhedsrunde?
Hvordan gør man?
Hvorfor virker det?
3
Hvad er en
patientsikkerhedsrunde?
 Et ledelsesredskab
 En metode til at fremme en
patientsikkerhedskultur
 En metode til at fremme en proaktiv
patientsikkerhedskultur
4
Hvad er patientsikkerhedsrunde
 Topledelsen gennemfører ugentlige runder i
afdelingerne
 Stiller specifikke spørgsmål om utilsigtede
hændelser og nærhændelser, og om
faktorer og systemproblemer der ledte til
hændelserne
Frankel, A, Graydon-Baker, E, Neppl, C, Simmonds, T, Gustafson, M & Gandhi TK 2003, 'Patient Safety Leaderships Walkrounds',
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, vol. 29, no.1, pp. 16-26
Hvad er patientsikkerhedsrunde
 Indhentede informationer bearbejdes og
bliver udgangspunkt for prioritering af
patientsikkerhedsarbejdet
 Runderne bidrager til at uddanne ledere og
frontliniepersonale og fører til
kulturændringer, herunder større åbenhed
om utilsigtede hændelser
Frankel, A, Graydon-Baker, E, Neppl, C, Simmonds, T, Gustafson, M & Gandhi TK 2003, 'Patient Safety Leaderships Walkrounds',
Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, vol. 29, no.1, pp. 16-26
Hvad er en
patientsikkerhedsrunde?
Topledelsen og medarbejdere i en enkelt
afdeling/enhed (fx et plejehjem) mødes for at
drøfte:
 Problemer, der betyder noget for
patientsikkerheden i det daglige arbejde
 Den patientsikkerhedskultur, der hersker i
enheden
7
Hvad er en
patientsikkerhedskultur?
En organisations patientsikkerhedskultur er
karakteriseret ved dens holdninger til læring
af fejl og risici vedrørende patientsikkerhed.
8
Hvad er en
patientsikkerhedskultur?
En udviklet patientsikkerhedskultur erkender:
 Vi er ikke ufejlbarlige
 Vi kan lære af vores fejl
 Vi kan identificere og handle på specifikke
problemer og risici
 Vi tænker patientsikkerhed ind i alle vores
beslutninger
9
Patientsikkerhedskultur
Hvordan bringer du disse
erkendelser videre til dit personale?
Hvordan implementerer du disse
værdier i din organisation?
10
Patientsikkerhedskultur
På en patientsikkerhedsrunde viser du
personalet, at du værdsætter:
 Direkte kontakt med den praktiske
hverdag
 Åben dialog med personalet om
patientsikkerhedsforhold
 Problemer følges op af handling
11
Patientsikkerhedsrunder Hvordan gør man?
Topledelsen beslutter hvem af dem, der skal
være teamleder for patientsikkerhedsrunden




Der sammensættes et team med:
Afdelings-/Enhedsledelsen
Medarbejderrepræsentanter
Den patientsikkerhedsansvarlige
Risikomanageren
12
Patientsikkerhedsrunder
- Hvordan gør man?
 Teamet går rundt i afdelingen/enheden
 Teamlederen fører ordet:
 Spørger medarbejderrepræsentanterne,
medarbejdere i enheden og evt. patienter og
pårørende om positive og negative oplevelser om
patientsikkerhed
 Risikomanageren og den
patientsikkerhedsansvarlige noterer
13
Patientsikkerhedsrunder
- Hvordan gør man?
Teamet vælger hvilke af de identificerede
problemer, der skal udarbejdes handlingsplaner
for
Problemerne kan vurderes ud fra:
 Hvilke der skal accepteres
 Hvilke der skal kontrolleres
 Hvilke der skal elimineres
14
Hvorfor virker det? (1:2)
”Det er så positivt! Alle er positive overfor
det!!”
”Vi har afsnit, der spørger os, hvornår det er
deres tur? Hvornår kommer I, så vi også kan
gå en patientsikkerhedsrunde?”
Jf. Informanter nr. 3 og 11, fra interviewundersøgelse, 2006.
15
Hvorfor virker det? (2:2)
Topledere, der har prøvet det, siger, det er
fordi det:
 Giver godt kendskab til den lokale
patientsikkerhedskultur
 Synliggør patientsikkerhed som en
ledelsesværdi
 Giver god kontakt med personalet
Jf. interviewundersøgelse, 2006
16