Transcript Caso Clinico VIH-SIDA

Caso Clínico VIH-SIDA
Manejo de TBC - SIDA
Coralith García Apac
Instituto de Medicina tropical
Alexander von humboldt
Historia Clínica
• Paciente varón, de 26 años de edad, natural de
Huancayo, procedente de Lima, chofer, no ha
viajado fuera de Lima el ultimo año
• Refiere tiempo enfermedad de 2 meses de
evolución caracterizado por diarrea, baja de peso
y tos
Relato:
• Desde hace tres meses presenta diarreas
episódicas sin moco sin sangre 5-6 veces al día,
asociado a hiporexia, baja de peso de 8 Kg,
malestar general y cansancio.
• Hace 3 semanas se agrega tos inicialmente seca
posteriormente con expectoración verdosa
asociado fiebre y sudoración nocturna.
Historia Clínica
• FB:
– Hiporexia
– Diarrea
– Baja de peso
• Antecedentes
–
–
–
–
–
–
Hepatitis en la niñez. Apendicetomía a los 14 años
Tío con TBC hace tres años
RAM: Niega
Transfusiones : Niega
Consumidor de marihuana y cocaína.
Inicio de RS a los 16 años. Múltiples parejas sexuales.
Relaciones con trabajadoras sexuales. No uso de
preservativo.
– Convivencia por 3 años, hasta hace 2 años, desconoce
estado de salud de su pareja.
Historia Clínica
Al examen:
• T:39oC FC: 108xmin FR: 24 xmin
• MEG, adelgazado. Pálido, no cianosis
• Ganglios cervicales de 1.5 cm de diámetro en
región cervical, retroauricular
• TyP: MV pasa en ambos campos pulmonares. Sub
crépitos difusos en ambos campos pulmonares
• CV: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no
soplos
• Abdomen: Blando, depresible, no visceromegalia
• SN: Despierto, LOTEP. No déficit motor, ni
sensitivo.
Examenes auxiliares
• Hematocrito: 31%
• Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-934)
• Glucosa: 74
• Creatinina: 1.2
• TGO: 58
• TGP : 37
• BT: 1.2
• FA : 258
Examenes auxiliares
•
•
•
•
BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)
ELISA VIH Reactivo
Western Blot: Reactivo
Recuento CD4: 158
Impresión Diagnostica
• Infección VIH SIDA
– Estadio Clínico IVC
• Enfermedad definidora de SIDA
– TBC pulmonar
Principio de la terapia
antiTBC
Terapia combinada
• Objetivos
– Matar al Mt rápido
– Prevenir la emergencia de resistencia
– Eliminar los bacilos persistentes
• Subpoblaciones de Mt:
– La mayor subpoblación son los bacilos extracelulares de
crecimiento rápido, en las cavidades
• Mas potente para matar los Mt que se dividen rápidamente
(actividad bactericida temprana) : INH ……..ETB…RFP…STM.
• PZA tiene débil ABT durante las dos primeras semanas
– Bacilos de crecimiento lento y las dormidas, requieren drogas
esterilizantes (habilidad para matar al bacilo de estas
Subpoblaciones que persiste después de los primeros meses
de tratamiento)
• RFP…PZA…………INH….. STM
Duración optima del
tratamiento
• Para TBC pulmonar …. 6 meses
• Menos de 6 meses, en TBC pulmonar BK+
– Alta tasa de recaídas
• 4 meses de tratamiento, en TBC pulmonar
– BK negativo, cultivo negativo
• 2% recaídas
• Régimen diario de 4 meses
– BK negativo, cultivo negativo
• 1% recaídas
Regímenes de Tratamiento
Recomendados
• Regimenes de 6 meses
– TBC pulmonar BK +
– Fase inicial 2 meses
• IRPE diario por 2 semanas +
• IRPE 2 veces/sem o 3 veces/sem* 6 semanas
– Fase de continuación
• IR * 4meses (18 semanas), diario, dos veces/sem, tres
veces/ sem
• Debe extenderse 3 meses mas
– si hay cavidad en Rx inicial y control
– Cultivo positivo al final de la primera fase
• Regimenes de 9 meses
– Si no se incluye en el régimen la PZA
• IRE*2 meses
• IR*7meses
• Regimenes alternativos,
– Si no se usa INH
• Régimen de 6 meses con REP
• Por intolerancia o resistencia
– Si no se usa RFP
• IR *12-18meses +PZA los primeros dos meses
• Identificación y manejo de pacientes con alto riesgo
de recaída
– Cavidad en la Rx inicial
– Cultivo positivo al final del segundo mes
– La segunda fase debe ser de 7 meses, en total 9
meses de tratamiento
• Definición de terapia completa
– Debe basarse en el numero total de dosis y no
solamente en el tiempo
• Interrupción del tratamiento
– No hay evidencias
– Si ocurre en la primera fase
• por 14 días o mas : empezar de 0
• menos de 14 días: continuar
– Si ocurre en la segunda fase
• Mas de 80%, Bk- al inicio: ya no continuar
• Mas de 80%, Bk+ al inicio: continuar hasta completar las dosis
• Menos del 80% y el lapso es de 3 meses o mas: empezar de 0
Interacción de drogas
antiTBC
•
Interacciones que afectan a las drogas antiTBC
–
Rifabutina
• Ritonavir
–
Rifabutina
• Efavirenz
– Disminución de absorción de FQ por cationes divalentes (calcio,
zinc, fierro)
•
Efectos del antiTBC sobre otras drogas
– Drogas que interactúan con las rifamicinas
• IPs, NNRTIs, macrolidos, azoles, MFQ, CAF
• Hoemonas, warfarina, fenitoina, drogas CV, teofilina
• Hipoglicemiantes, haloperidol, BZD
– Drogas que interactúan con la INH
• También inhibe al citocromo p450
• Mayoe toxicidad
– Fenitoina, carbanazepina, BZD
– Paracetamol, valproato, antidepresivos, warfarina
– Drogas que interactúan con las FQ
• Cipro afecta el metabolismo de las teofilinas pero las otras
(G,M,L) no
Tratamiento de
Tuberculosis en VIH
positivos
VIH y TBC
• Sigue los mismos principios que en
VIH negativos
• Diferencias importantes entre VIH
positivos y negativos
– Interacción de drogas
– Reacción paradojal
– Resistencia adquirida a RFP
VIH y TBC: Diferencias
importantes
Sobre la tolerancia
– La tolerancia de la medicación es mas pobre en
los pacientes VIH positivos que en la población
general.
– Mas frecuente los eventos adversos a drogas
Sobre la eficacia
– Los pacientes suelen tener diarrea, la cual
puede disminuir las concentraciones séricas de
las drogas, comprometer de manera adversa la
eficacia del régimen, favorecer la emergencia
de resistencia y subsiguiente recaída.
VIH y TBC
• Ensayos clínicos de tratamiento de TBC en
pacientes con VIH
– 6 estudios, 6 meses de tx por TBC pulmonar,
evaluación de recurrencia
– Buena respuesta clínica
– El tiempo de conversión del esputo y porcentaje
de falla fueron similares que en VIH negativos
– Tasa de recurrencia: varia, menos del 5%
• Alta tasa de mortalidad. Aunque es difícil definir la
causa de muerte en algunos estudios
– Ha sido asociado al VIH avanzado
– El uso de HAART puede mejora la evolución
VIH y TBC
• Anti TBC y ARV
– La rifabutina es altamente efectiva contra el Mt e induce
menos el citocromo P450
– Ensayos que usaron regimenes con rifabutina vs RFP
fueron igual de eficaces
– Solo un estudio ha evaluado la rifabutina en VIH positivos
• Tiempo de conversión fue el mismo
• No evaluó la tasa de recaída
• Esquemas sin RFP
– Alta mortalidad en VIH positivos que recibieron esquemas
sin RFP
• Menor sobrevida
– Alta tasa de recurrencia en VIH positivos con esquemas
que no contienen RFP
VIH y TBC
• Recomendaciones
– Idéntico a VIH negativos: 6meses (2IRPE/4IR), excepto:
• Si CD4 menor de 100 (aumento de resistencia a
rifamicinas) ---- la segunda fase, debe ser diaria o 3
veces por semana
• 6 meses como mínimo, incluso si fueron BK negativos al
inicio del tx.
• Seguridad y tolerabilidad
– 11-18% cambio de esquema por efectos colaterales
– 21% parestesias, recomiendan uso de piridoxina
• Administración concurrente con ARV y antiTBC
– La mayoría de px con TBC tienen VIH avanzado por
lo cual esta indicado el uso de ARV
– No es aconsejable iniciar antiTBC y ARV al mismo
tiempo.
– Opinión de expertos: el tratamiento antiTBC debe
ser primero.
– Retrasar el inicio de ARV después de 4 a 8 semanas
del inicio de antiTBC tiene ventajas
• Definir una droga especifica al ocurrir el efecto colateral
• Disminuye la posibiliddad de la reacción paradojal
• Disminuye las dificultades en la adherencia
– En pacientes con CD4 mas de 350 podría empezarse
en cualquier momento de iniciado el antiTBC
– En pacientes que ya estaban en ARV, este no debe
suspenderse, pero si realizar algunas modificaciones
IMPORTANTE!
– La Rifampicina no debería ser retirada del
esquema antiTBC, porque:
• Retrasa la conversión del esputo
• Prolonga la duración de la terapia / Pobre evolución
• Administración concurrente IPs/NNRTI y
antiTBC
– RFP puede ser usado
•
•
•
•
Efavirenz
Ritonavir
Ritonavir + Saquinavir
3NRTI
– Cuando se empieza IP en paciente que esta
recibiendo RFP, debe ¨limpiarse¨ por 2 semanas.
• Reacción paradojal
– Exacerbación temporal de síntomas, signos y
hallazgos Rx después del inicio del tratamiento
antiTBC
– Es mas común en VIH positivos
– Reconstitución inmune?