Transcript Antibiothérapie et sujet agé. - Infectio

Réunion ARMEDA 26 janvier 2012
Dr S. Alfandari
Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing
Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille
www.infectio-lille.com
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Orateur: Gilead, MSD, Novartis
Congrès: Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis
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Femme de 83 ans
Hospitalisée pour troubles du rythme
ATCD: HTA et DID bien controlés
Apyrétique
Examen strictement normal
◦ Aucun signe urinaire
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Urines malodorantes
BU nitrite +, leuco++
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A – ECBU seul
B – ATB d’emblée
C – ATB après ECBU
D – ATB sans ECBU
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Pas d’ECBU
Pas de traitement
Afssaps 2008
En ligne sur infectiologie.com
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Elle a en plus des brûlures urinaires
Que faites vous ?
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A – ECBU seul
B – ATB d’emblée
C – ATB après ECBU
D – ATB sans ECBU
IU simple et compliquée
-IU simples = sans FDR de complication :
- cystite et PNA de la femme jeune sans FDR
- cystite et PNA de la femme > 65 ans sans comorbidité
-IU compliquées = avec FDR de complication :
- cystite compliquée
- PNA compliquée
- prostatite.
- Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis
grave.
- Abandon des terminologies : infection urinaire haute et basse ; IU primitive
ou secondaire.
Afssaps 2008
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Cystites compliquées
Cystite compliquée
Femme > 65 ans sans
autre facteur de risque
=
idem cystite simple
Homme
=
idem prostatite
Autre situation
Traitement urgent
= d’abord probabiliste
Traitement de 1ère intention :
-nitrofurantoïne ≥ 5 jours
- Traitement de 2ème intention :
- céfixime > 5 jours
- ou FQ > 5 jours
Traitement non urgent
= d’emblée adapté
Antibiotique ayant le
spectre le plus étroit
selon les résultats de
l’antibiogramme
Réévaluation selon l’ECBU
Afssaps 2008
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Caractère indispensable du système clos
Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques
◦ Donc pas d’ECBU systématique
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ECBU lors des changements de sonde / 8 à 12 sem
◦ Intérêt épidémiologique et non indication à un TT ATB
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Inutilite de l’ecbu systematique
Après un traitement justifié
◦ 4 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont une
bactériurie
◦ Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE
Consensus SPILF/AFU MMI2002
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Patiente de 90 ans
Encombrement trachéo-bronchique depuis 48h
38°
Confusion légère
Opacité alvéolaire systématisée lobe inferieur droit
Polynucléose à 12000
Non vaccinée contre grippe et pneumocoque
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1 – Patiente ambulatoire autonome
2 – Patiente hébergée en EHPAD
3 – Patiente admise en réanimation
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A – Amoxicilline
B – Amoxicilline/acide clavulanique
C – Lévofloxacine
D – Céfotaxime ou ceftriaxone
E – Macrolide
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Patient ambulatoire
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Patient hospitalisé, pneumonie non grave
Argument ou pas en faveur du pneumocoque
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Pneumonie grave nécessitant réa/SI
◦ Fdr de pyo: couvrir le pyo
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Pas de FQ si FQ dans les 3 mois
◦ Prudence / sujet agé et corticoides
SPILF/AFSSAPS 2010 – infections VRB
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Patient de 86 ans hospitalisé pour AVC
Inhalation de liquide gastrique suspectée
Infiltrat base droite
Polypnée et hypoxie depuis 9h
encombrement trachéo-bronchique depuis
48h
Terrain d’insuffisance cardiaque G traitée
par IEC et diurétiques
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A – Ceftriaxone + métronidazole
Apyrétique, l’IDE d’Ehpad signale des
« verdâtres » lors desclavulanique
épisodes
Bcrachats
– Amoxicilline/acide
de toux
C – Lévofloxacine
Pas de dyspnée, FR à 22, l’auscultation
Dretrouve
– Traitement
symptomatique
quelques crépitants
aux 2 bases seul
connus
Puisieux et al Rev Mal Respir 2009
reprennant Mylotte JAGS 2003
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Terrain





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Altération barrières cutanéo-muqueuses
Malnutrition
Polypathologie
Traitements ATB antérieurs
Dispositifs invasifs
Clinique
◦ Signes abâtardis
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Examens complémentaires
◦ Réalisation parfois difficile (ECBC)
ENP 2006
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A l’hôpital:
◦ Principale tranche d’age
recevant des ATB
SPA2 2010
% des
indications
communautaires
% des
indications
nosocomiales
(31 patients sans
indication d’âge)
Nombre total de
patients sous
ATB
Nombre total
d’indications
% de patients
sous ATB en
prophylaxie
Moins d’un an
180
242
68%
32%
17%
1 à 5 ans
146
178
82%
18%
15%
6 à 17 ans
182
218
84%
16%
26%
18 à 44 ans
984
1 322
68%
32%
18%
45 à 64 ans
2 145
2 906
57%
43%
13%
Plus de 65 ans
5 391
7 120
62%
38%
5%
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Patients institutionnalisés
◦ Classiquement, plus grande fréquence de BMR
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Particularités épidémiologiques
◦ Listeria et méningites
Xie Intern Med J 2012
Xie Intern Med J 2012
Hashemi Trop Doct 2010
Avci AGG 2012
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Age et pharmacocinétique des antibiotiques
◦ Absorption diminuée
 Acidité gastrique (majorée par antisécrétoires)
 Baisse motilité
 Baisse surface villosités
◦ Volume de distribution
 Augmentation masse grasse.
 Diminution eau totale
 Diminution albumine/préalbumine: augmentation fraction libre des
antibiotiques
Faulkner CID 2005
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Rein
◦ Réduction néphrons fonctionnels: diminution filtration
glomérulaire.
◦ A > 80 ans, clairance ~ 1/2 de celle de 20 ans.
◦ Agravé si pathologies associées (HTA, diabète…)
◦ Evaluer clairance créatinine par formule de Cockcroft pour ATB
à élimination rénale: bêtalactamines, AG, qq FQ, GP

Foie
◦ Diminution masse et débit sanguin hépatiques
◦ Précautions d’emploi pour ATB à élimination biliaire
(céftriaxone), ou métabolisation hépatique (cipro, macrolides)
Faulkner CID 2005
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Macrolides et anti-H1: torsade de pointe
Potentialisation AVK et cyclines, sulfamides, métronidazole
Potentialisation sulfamides antidiabétiques/antibactériens
Induction enzymatique de la rifampicine: diminue demi-vie
médicaments à métabolisme hépatique: CTCD, AVK,
antidiabétiques oraux, digitaliques, ciclosporine…
AINS et FQ: majoration du risque de troubles neurologique
Télithromycine et cisapride (allongement du QT).
Dufour NPG 2004
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Neurologiques
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◦
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◦
Convulsions et péni G/imipénem/insuffisance rénale.
Tb comportement, convulsions, agitation FQ
Neuropathies, confusions, vertiges et métronidazole
Céphalées et cotrimoxazole,
Vertiges et cotrimoxazole ou cyclines
Acouphènes et cotrimoxazole ou macrolides
Diarrhée sous antibiotiques dont Clostridium difficile
Rein: Aminosides/Glycopeptides
Ototoxicité: aminosides
Arthralgies/myalgies: FQ
Myélotoxicité
◦ immuno-allergique (glycopeptides, rifampicine, bêta-lactamines
◦ Toxique: métronidazole, linézolide
Faulkner CID 2005
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Limiter les durées de traitement
◦ Poumon: 7-10j
◦ Pyélo/prostatique: 15j
◦ Peau: 10-15j
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Limiter les associations
◦ Et passage rapide en monothérapie
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Désescalade systématique des carbapénèmes
◦ Si un pathogène justifiant un CP n’est pas isolé
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Le sujet âgé est un malade comme les autres
◦ Il a juste le rein qui marche moins bien (d’autres trucs aussi mais
c’est moins grave)
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Savoir ne pas prelever et ne traiter
◦ Viroses, colonisations
◦ Ecouvillons de plaie, copro, ECBU asymptomatique…..
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Si on traite
◦ Calculez la clearance rénale pour bien doser
◦ Infections sévères = doses « habituelles » adulte
◦ Doser les antibiotiques dosables
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Prévention
◦ Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins
locaux des plaies, limitations sondage urinaire