Transcript Infuusbeleid - Ko

Vulling
• Hoeveel water heeft een mens en waar zit
het?
Vulling
• Lichaamswater
• Bij mannen 60%; vrouwen 50%
• ECV: iets minder dan de helft
• ICV: iets meer dan de helft
• Intravasculair (plasma): onderdeel van
ECV
Man 70 kg
• Totaal lichaamswater 42 l
• ICV: 24 liter
• ECV: 18 liter
• Plasma: 3 liter
Hoeveel water en zout
gebruikt een mens ongeveer
per dag?
Hoeveel water en zout gebruikt een
mens ongeveer per dag?
• Minimaal 2 liter water
• Normaal ongeveer 10 gram zout
• Zout beperkt dieet is 4 gram
Waar komen infusen terecht?
•
•
•
•
•
•
•
Na Cl 0,9 %
Glucose 5%
Na Cl 3%
Na Cl 0,45% / glucose 2,5%
Voluven
Albumine
Ery-concentraat
Waar komen infusen terecht?
•
•
•
•
•
•
•
Na Cl 0,9 %
Glucose 5%
Na Cl 3%
Na Cl 0,45% / glucose 2,5%
Voluven
Albumine
Ery-concentraat
alleen ECV
ECV + ICV
Trekt water uit ICV aan
ECV > ICV
Intravasculair
Intravasculair
Intravasculair
Wat geeft de grootste volumebelasting
•
•
•
•
•
•
•
Na Cl 0,9 %
alleen ECV
Glucose 5%
ECV + ICV
Na Cl 3%
Trekt water uit ICV aan
Na Cl 0,45%/glucose 2,5%
ECV > ICV
Voluven
Intravasculair
Albumine
Intravasculair
Ery-concentraat
Intravasculair
++
+/+++
+
++++
++++
++++
Bij welke patiënten kans op
overvulling?
Bij welke patiënten kans op
overvulling?
• Hartfalen
• Nierfalen
• En dus oude mensen
• CAVE bouw!
Hoe maak je infuusbeleid?? Op
basis van welke gegevens??
Hoe bepaal je de hoeveelheid infuus
• Output voorspellen
• Pespiratio insensibilis (vooral water; afh van temp)
• Diurese: afh van hart en nier; zeer variabel; mik op helft
van gewicht in ml per uur.
• Diarree
• Braken
• Fistels/drain
En ook:
• Sequestratie darmen/oedeem
Kaliumsuppletie
Hoeveel Kalium wordt aangeraden
dagelijks te eten?
• 90 mmol
Hoe kan je kalium suppleren?
• Oraal
Slow K 600 mg = 8 mmol K
KCl drank 1 mmol/ml (dus 3 x 20 ml = 60 mmol)
• Intraveneus
40 mmol per liter
Liefst in Na Cl 0,9%
Max 20 mmol in 1 uur.
Hoeveel moet je geven?
• Wat eet de patiënt?
• Diarree?
• Ondervulling (en dus secundair
hyperaldosteronisme en renaal K verlies)
• CAVE Mg
Alternatief voor K suppletie
• STOP thiazide of lisdiureticum
• R/ triamtereen of amiloride of
spironolacton
• ACE remmer of ARB geven of ophogen.
Bij wie kan kaliumsuppletie aanleiding
geven tot hyperkaliaemie?
•
•
•
•
Nierfalen
ACE remmer/ARB/K sparend diureticum
Acidose
DM
• Ergo: frequenter controleren!
Geneesmiddelen en de nier
• De nier doet wat met geneesmiddelen
• Geneesmiddelen doen wat met de nier
Nierfunctieschatting
• Mbv Creat
• MDRD schat uit Creat de genormaliseerde GFR.
• MDRD is gevalideerd bij ambulante patienten, met een
normale bouw
Problemen:
Correctie voor ‘bouw’ (kleine fout)
Creat is echter niet alleen afh van nierfunctie, maar ook
van spiermassa
Formule werkt alleen in steady state.
Bij welke patienten foute
schatting?
Spiermassaverlies (tov mensen van dezelfde leeftijd, ras
en geslacht) geeft OVERSCHATTING
•
•
•
•
•
Weken bedlegerig (IC)
Rolstoel
Status na amputatie
Neuromusculaire ziekte (MS, CVA, etc.)
Langdurig steroiden.
(Bodybuilders: ONDERSCHATTING nierfunctie)
Geen steady state
Bij achteruitgang: MDRD loopt achter (en
dus OVERSCHATTING van de
nierfunctie)
Bouw
Hele kleine mensen (OVERSCHATTING);
meestal beperkte fout
Hele grote mensen (ONDERSCHATTING);
meestal beperkte fout
Nierfunctieverlies alleen relevant bij renale klaring en kleine
therapeutische index
Extramuraal:
Digoxine
Sotalol
Metformine
Lithium
Nitrofurantoine
(SU derivaten, atenolol)
In het ziekenhuis
•
•
•
•
•
•
Acyclovir
Hoge dosis Bactrimel (PCP dosis)
Chemotherapeutica
Ciproxin (met name bij epilepsie)
Aminoglycosiden (genta/tobra)
Vancomycine
• Gabapentine, pregabaline
Geneesmiddelen doen ook wat
met de nier
• NSAID’s !!!!!!
• Rontgencontrast
• Gentamycine, tobramycine CAVE
Welke middelen moet je altijd stoppen
voorafgaand aan contrasttoediening??
• NSAID’s
• Diuretica
Welke middel moet je altijd
stoppen voorafgaand aan
contrasttoediening als MDRD
< 60??
• Metformine
Rontgencontrastprotocol; wie hydreren?
• klaring < 45 ml/min
• klaring < 60 ml/min met ≥ 2 van onderstaande risicofactoren óf
diabetes
– Perifeer vaatlijden/hartfalen
– Dehydratie/ondervulling/shock
– Diuretica
– NSAID
– Angiointerventie
– >75 jaar
– Anemie
• Ziekte van Waldenström / Kahler met lichte keten proteïnurie
Verhoogd risico en electieve procedure
• Hydratie
• NaCl 0,9% 14 ml/kg (bij 70 kg is dat ongeveer 1000 ml)
in 4 uur voorafgaande aan contrast en 14 ml/kg in 4 uur
na contrast
• 2 liter NaCl 0,9% in 8 uur rond de contrastfoto.
Bij hart of nierfalen
• neigen naar decompensatio cordis of
overvulling,
• en bij patiënten met ernstige
nierinsufficiëntie (GFR < 20-30 ml/min)
• langzamere infuussnelheid i.e.
• starten vanaf 12 uur vóór
contrasttoediening en doorlopend tot 12
uur na contrasttoediening
Spoedprocedure:
• natriumbicarbonaat 1,4% intraveneus
loopsnelheid 3 ml/kg/uur gedurende 1 uur
voorafgaande
• en 1 ml/kg/uur in de 6 uur na contrast
toediening
Metformine
• Staken en suikers controleren
Creatcontrole
• Creat controle de dag erna (en eventueel
ook daarna).
• Als creat >10% oploopt: CAVE (dag 4 is
de creat top)