Transcript Les couvertures Frais de santé

Les couvertures Frais de santé
Le nouveau régime frais de santé
• 3 formules de garanties :
– la formule obligatoire « Base prime »
– deux formules complémentaires « Confort » et « Confort Plus »
• Un régime d’accueil spécifique destiné
– aux ayants droit d’un salarié décédé
– aux salariés partis en retraite
– aux salariés privés d’emploi bénéficiant d’un revenu de remplacement
– aux salariés invalides
Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE
Conventionné
Non conventionné
Frais de séjour pris en charge par la SS
150%
80% FR limité à 150% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS
150%
80% FR limité à 150% BR
2% PMSS par jour
Chambre particulière (limitée à 1 an)
100% FR
Forfait journalier
-
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)
100%
Frais de transport pris en charge par la SS
ACTES MEDICAUX
Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
150%
100%
Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
150%
100%
Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS
100%
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS
100%
Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS
100%
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS
(hors hospitalisation)
100%
80% FR limité à 100% BR
PHARMACIE
Pharmacie prise en charge par la SS
100%
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
SOINS ET PROTHESES DENTAIRES
Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay)
100%
Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette)
300%
Orthodontie prise en charge par la SS
300%
Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS
-
PROTHESES MEDICALES
Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles)
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS
OPTIQUE
Monture Adulte prise en charge par la SS
Verres Adulte pris en charge par la SS
Monture Enfants (-18 ans)
100% BR + 5% PMSS
100%
PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE
3% PMSS
Forfait 1%PMSS pour les 2 verres
+ 1 750% BR pour chaque verre
2% PMSS
Verres Enfants ( moins de 18 ans)
1 000% BR pour chaque verre
Lentilles prises en charge par la SS
3% PMSS
Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables)
3% PMSS
Kératotomie (Chirurgie de la myopie)
200€ par œil
CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)
Frais de traitement et honoraires
Frais de séjour, voyage et hébergement
100%
-
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime Frais de santé « base prime »
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
MATERNITE
Chambre particulière (dans la limite de 6 jours)
Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés
2% PMSS par jour
5% PMSS
PRESTATIONS SPECIFIQUES
Vaccins antigrippe
Ostéopathie
Contraception
Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006)
Forfait actes médicaux > 120 €
100% FR
Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire
Détartrage annuel complet+vaccinations
18 €
Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des
dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.
Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de
base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
Conventionné
Non conventionné
Frais de séjour pris en charge par la SS
250%
80% FR limité à 250% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS
250%
80% FR limité à 250% BR
3% PMSS par jour
Chambre particulière (limitée à 1 an)
100% FR
Forfait journalier
2% PMSS par jour
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)
100%
Frais de transport pris en charge par la SS
ACTES MEDICAUX
Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
150%
100%
Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
200%
150%
Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS
100%
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS
100%
Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS
100%
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS
(hors hospitalisation)
100%
80% FR limité à 100% BR
PHARMACIE
Pharmacie prise en charge par la SS
100%
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
SOINS ET PROTHESES DENTAIRES
Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay)
100%
Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette)
300%
Orthodontie prise en charge par la SS
300%
Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS
Plafond annuel de 300 € par an et par bénéficiaire
PROTHESES MEDICALES
Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles)
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS
OPTIQUE
Monture Adulte prise en charge par la SS
Verres Adulte pris en charge par la SS
Monture Enfants (-18 ans)
100% BR + 15% PMSS par an et par bénéficiaire
100%
PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE
5% PMSS
Forfait 2% PMSS pour les 2 verres
+ 2 000% BR pour chaque verre
3% PMSS
Verres Enfants ( moins de 18 ans)
1 500% BR pour chaque verre
Lentilles prises en charge par la SS
5% PMSS
Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables)
5% PMSS
Kératotomie (Chirurgie de la myopie)
300 € par œil
CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)
Frais de traitement et honoraires
Frais de séjour, voyage et hébergement
100%
Forfait 10% PMSS
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
MATERNITE
Chambre particulière (dans la limite de 6 jours)
Forfait par enfant dans la limite des frais réels engagés
3% PMSS par jour
10% PMSS
PRESTATIONS SPECIFIQUES
Vaccins antigrippe
Ostéopathie
Contraception
Actes de prévention du contrat responsable( arrêté du 8 juin 2006)
Forfait actes médicaux > 120 €
100% FR
Plafond annuel 2,50% PMSS par bénéficiaire
Détartrage annuel complet +vaccinations
18 €
Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des
dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.
Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de
base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort Plus »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
HOSPITALISATION MEDICALE - CHIRURGICALE
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
Conventionné
Non conventionné
Frais de séjour pris en charge par la SS
350%
80% FR limité à 350% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux pris en charge par la SS
350%
80% FR limité à 350% BR
4% PMSS par jour
Chambre particulière (limitée à 1 an)
100% FR
Forfait journalier
2% PMSS par jour
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans)
100%
Frais de transport pris en charge par la SS
ACTES MEDICAUX
Consultations, visites généralistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
150%
100%
Consultations, visites spécialistes prise en charge par la SS
-Parcours de soins
-hors Parcours de soins
250%
150%
Actes d’imagerie médicale et d’échographie pris en charge par la SS
100%
Analyses et examens de laboratoires pris en charge par la SS
100%
Auxiliaires médicaux pris en charge par la SS
100%
Actes de chirurgie et actes techniques médicaux pris en charge par la SS
(hors hospitalisation)
100%
80% FR limité à 150% BR
PHARMACIE
Pharmacie remboursée par la SS
100%
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort Plus »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
SOINS ET PROTHESES DENTAIRES
Soins dentaires pris en charge par la SS (y compris inlay simple, onlay)
100%
Prothèses prises en charge par la SS (y compris inlay-core et clavette)
400%
Orthodontie prise en charge par la SS
400%
Orthodontie, parodontologie ou prothèses non prises en charge par la SS
Plafond annuel de 600 € par bénéficiaire
PROTHESES MEDICALES
Prothèses auditives prises en charge par la SS (y compris piles)
Orthopédie, prothèses médicales, appareillage pris en charge par la SS
OPTIQUE
Monture Adulte prise en charge par la SS
Verres Adulte pris en charge par la SS
100% BR + 25% PMSS
150%
PLAFOND ANNUEL PAR BENEFICIAIRE
6% PMSS
3%PMSS pour les 2 verres
+ 2 500% BR pour chaque verre
Monture Enfants (-18 ans)
3% PMSS
Verres Enfants ( moins de 18 ans)
2 000% BR
Lentilles prises en charge par la SS
5% PMSS
Lentilles non prises en charge par la SS (y compris lentilles jetables)
6% PMSS
Kératotomie (Chirurgie de la myopie)
400 € par œil
CURES THERMALES (Prises en charge par la SS)
Frais de traitement et honoraires
Frais de séjour, voyage et hébergement
100%
Forfait 10% PMSS
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais Réels
Le régime facultatif « Confort Plus »
( les garanties améliorées par rapport au
REGIME OBLIGATOIRE sont identifiés en gras)
Prestations incluant le remboursement SS (exprimées sauf
mention contraire en % de la base de remboursement SS)
MATERNITE
Chambre particulière (6 jours maximum)
Forfait par enfant dans la limite des frais réels justifiés
4% PMSS par jour
10% PMSS
PRESTATIONS SPECIFIQUES
Vaccins antigrippe
100% FR
Ostéopathie (intervention dans le cadre d’un praticien inscrit auprès d’une
association agréée)
20 € par séance
(limité à 5 séances par an et par bénéficiaire)
Contraception
Plafond annuel 3,50% PMSS par bénéficiaire
Actes de prévention du contrat responsable (arrêté du 8 juin 2006)
Forfait actes médicaux > 120 €
Détartrage annuel complet+ vaccinations
18 €
Pour l’application des garanties au profit des salariés et de leurs ayants droit relavant du régime local Alsace-Moselle, le régime tient compte des
dispositions spécifiques prévues par le code de la Sécurité sociale pour cette zone géographique.
Ainsi les prestations servies par le régime complémentaire sont revues en conséquence afin de maintenir un niveau de couverture global, régime de
base plus régime optionnel, identique pour tout salarié en France, quel que soit le département dans lequel il exerce ses fonctions.
SS : Sécurité sociale – BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale – PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (valeur au 01/01/11 : 2 946€) – FR : Frais
Réels
Les cotisations des régimes Frais de santé Tarif 2012
Régime obligatoire de base pour le salarié et optionnel pour les ayants-droit
BASE
OPTION
OPTION
OBLIGATOIRE
CONFORT
CONFORT +
Salarié
39,75 €
13,86€
22,38€
Conjoint, concubin, pacsé
41,04 €
14,92€
25,58€
Enfant (gratuité à partir du 3ème)
23,45 €
6,40€
9,59€
La cotisation du régime obligatoire du salarié est financée à 40% par l’employeur (15,90€) et 60% par
le salarié (23,85€), les régimes optionnels étant à la charge exclusive du salarié.
Régimes d’accueil (ayant-droit d’un salarié décédé, salariés partis en retraite,
salariés privés d’emploi et bénéficiant d’un revenu de remplacement, salariés invalides)
BASE
CONFORT
CONFORT +
Salarié
55,58€
20,78€
33,57€
Conjoint, concubin, pacsé
61,50€
22,38€
38,37
Enfant (gratuité à partir du 3ème)
23,45€
6,40€
9,59€
Quelques exemples
de remboursement Frais de santé
Exemples de remboursement
Consultation médicale
Sécurité soc.
Rembt
Régime de base
Rembt
Reste à
charge
Confort
Rembt
Confort +
Reste à
charge
Rembt
Reste à
charge
Généralistes
23€
15,10€
6,90€
1,00€
6,90€
1,00€
6,90€
1,00€
35€
15,10€
18,40€
1,50€
18,40€
1,50€
18,40€
1,50€
15,10€
18,40€
16,50€
29,90€
5,00€
33,90€
1,00€
Spécialistes
50€
• La participation forfaitaire sur les consultations est déduite du remboursement de la sécurité sociale.
• Le remboursement de la mutuelle ne peut dépasser les frais réels.
Exemples de remboursement
Optique
Sécurité soc.
Rembt
Régime de base
Rembt
Reste à
charge
Confort
Rembt
Confort +
Reste à
charge
Rembt
Reste à
charge
Optique adulte
Monture
150€
1,70€
88,38€
59,92€
147,30€
1,00€
148,30€
0,00€
2 verres
320€
7,08€
253,96€
76,96€
294,92 €
18,00€
312,92 €
0,00€
2 verres
600€
11,34€
360,21 €
228,45€
436,92 €
151,74€
560,88€
27,78€
• Le remboursement de la sécurité sociale varie en fonction de la dioptrie et s’il s’agit d’un adulte ou d’un enfant.
Dans cet exemple : Base de remboursement
de la monture : 2,84€
des 2 verres : 11,80€ dans le 1er exemple et 18,90€ dans le 2e
• Le remboursement de la mutuelle est limité aux frais réels.
Exemples de remboursement
Dentaire
Sécurité soc.
Rembt
Régime de base
Rembt
Confort
Confort +
Reste à
charge
Rembt
Reste à
charge
Rembt
Reste à
charge
247,25€
277,50€
247,25€
277,50€
354,75€
170,00 €
387,00€
219,50€
387,00€
219,50€
580,50€
26,00€
Couronne dentaire céramique
600€
75,25€
Orthodontie pour un enfant
800€
par
semestre
193,50€
Les dispenses d’affiliation
Les dispenses d’affiliation (1/2)
• Lors de la mise en place du présent régime conventionnel dans
l’association :
– Salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé. La dispense
d’affiliation ne vaut que jusqu’à échéance du contrat individuel si le salarié ne peut
pas le résilier par anticipation,
– Salariés déjà couverts à titre obligatoire par la garantie de leur conjoint avec
justification annuelle de la couverture obligatoire dont ils bénéficient.
• Les salariés qui se trouvent dans l’une des situations suivantes :
– salariés sous contrat à durée déterminée et travailleurs saisonniers :
• les salariés bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois doivent
faire leur demande par écrit en produisant tous documents justifiant d’une couverture
souscrite par ailleurs,
• en revanche, la dispense d’affiliation est de droit pour les salariés bénéficiaires d’un
contrat d’une durée inférieure à douze mois.
Les dispenses d’affiliation (2/2)
– salariés bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé
jusqu’à échéance du contrat individuel (si le salarié ne peut pas le résilier par
anticipation),
– salariés bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire
jusqu’à échéance annuelle des droits CMU-C,
– salariés bénéficiant déjà d’une couverture complémentaire obligatoire frais de
santé dans le cadre d’un autre emploi (salariés à employeurs multiples). Le salarié
doit justifier chaque année de la couverture obligatoire dont il bénéficie par ailleurs,
– salariés à temps très partiel (inférieur à un mi-temps) et apprentis n’ayant qu’un
seul employeur, dès lors que la part de cotisation qu’ils devraient acquitter est au
moins égale à 10% de leur rémunération.
► Dans tous les cas, l’employeur doit proposer la garantie santé, c’est le salarié qui
accepte ou refuse l’offre.
► Ces salariés peuvent à tout moment revenir sur leur décision et solliciter auprès de
l’employeur, par écrit, leur adhésion à la garantie frais de santé.