Transcript Les cibles glycémiques

Les cibles glycémiques
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Quel est le but global du traitement
« glycémique » du diabète ?
Réduire les complications dégénératives tardives
en évitant les accidents hypoglycémiques sévères
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Est-ce que la personne âgée a le
même risque de développer des
complications micro- et
macrovasculaires que les patients
plus jeunes ?
Oui, mais le risque absolu pour une complication cardio-vasculaire
est beaucoup plus élevé.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Le traitement « glycémique » du
diabète 1 permet-il de réduire
l’apparition des complications microvasculaires ?
oui
Diabetes Control and Complications Trial:
HbA1c 7,2 vs. 9,1 % /9 ans
Rétinopathie: - ~50%
Incidence:
1/100 patients-années (HbA1c 5,5 %)
 9,5/100 p-a (HbA1c 10,5%)
07.04.2015
Dr Roger WIRION
DCCT
Néphropathie:
Microalbuminurie : - 39 %
Macroalbuminurie: - 51 %
Neuropathie: - 64 %
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Doit-on commencer le traitement
intensif dès le diagnostic du diabète
ou peut-on tolérer quelques années
de laxisme ?
DCCT: fin 1993 EDIC 2005
HbA1c 7,4 /9,1  7,9/7,8 %
- 53 % de rétinopathie dans le groupe initialement « intensif »
Le traitement intensif sur ~6,5 ans pendant DCCT réduit le risque
de rétinopathie sur une durée d’au moins dix ans:
= « mémoire glycémique ».
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Le traitement « glycémique » du
diabète 1 permet-il de réduire la
survenue des complications macrovasculaires ?
oui
Pas de différence significative dans l’étude DCCT,
mais – 57 % d’évènements cardio-vasculaires graves
( IM non fatal, AVC, mort C-V) dans EDIC,
malgré des HA1c presque identiques:
« mémoire métabolique »
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Et dans le diabète 2 ?
UKPDS: 7 / 7,9%
-24 % (MF: -29%) de complications microvasculaires.
Effet persistant 10 ans après la fin de l’étude malgré
convergence des HbA1c
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Et dans le diabète 2 ?
UKPDS:
Pas de différence significative pendant l’étude initiale
mais 10 ans après la fin, différence significative
-15 % pour IM
-13 % pour mortalité toute cause
Groupe metformine:- 33 % IM
- 26 % mortalité toute cause
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Qui bénéficie le plus du traitement
« glycémique » intensif pour réduire
le risque cardio-vasculaire ?
Les patients diabétiques de type 1
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Peut-on voir des complications microvasculaires pour des valeurs d’HbA1c
considérées comme normales ?
oui
Dans le Diabetes Prevention Program, parmi les patients
intolérants au glucose, qui n’ont pas évolué vers le diabète,
7,9 % ont présenté des signes de rétinopathie.
Les valeurs d’HbA1c des personnes atteintes de rétinopathie
étaient 5,9 – 6,1 %.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
La normalisation de l’HbA1c permetelle de faire régresser des
complications micro-vasculaires
sévères ?
non
La transplantation pancréatique ne permet pas d’améliorer
la rétinopathie avancée, et d’éviter la progression vers la cécité.
Elle n’améliore pas les lésions glomérulaires malgré 5 ans de
normo-glycémie, mais permet d’éviter la progression de l’atteinte
rénale.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Est-ce que la normalistion de l’HbA1c
permet de faire régresser les
complications macrovasculaires
établies ?
non
La mise en commun des données UKPDS, ACCORD. ADVANCE
et VADT montre que le contrôle glycémique strict ( HbA1c < 6,5%)
sur 5 ans n’a pas d’effet sur le risque cérébro-vasculaire,
ne modifie ni la mortalité globale ni la mortalité
cardio-vasculaire.
Hétérogénéité:
risque neutre pour UKPDS et ADVANCE,
accru pour ACCORD et VADT.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Existe-t-il un plancher pour l’HbA1c
en-dessous duquel on n’obtient plus
d’amélioration des complications
micro-vasculaires ?
non
Mais le nombre d’hypoglémies dans les groupes intensifs
des études n’a pas permis de maintenir des HbA1c < 7 %.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Quelle est la valeur d’HbA1c
recommandée pour la prévention des
complications micro-vasculaires dans
le diabète de type 1 ?
<7%
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Quelle est la valeur d’HbA1c
recommandée pour la prévention des
complications micro-vasculaires dans
le diabète de type 2 ?
< 7 %, en général, mais pour les diabètes récents
on conseille plutôt < 6,5 %.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Connaissez- vous des situations où
on doit revoir la cible glycémique ?
• Considérations psycho-sociales: motivation
adhérence au traitement
connaissances
autonomie
• Disponibilité de ressources et d’aides
• Risque d’hypoglycémies
• Durée d’évolution du diabète
• Espérance de vie
• Complications micro-vasculaires ou cardio-vasculaires
• Co-morbidités
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Diabetes Care , june 2012
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Facteurs psycho-sociaux: dépression fréquente dans le D2
L’hypoglycémie sévère chez des patients atteints de maladie C-V
pourrait favoriser l’IM, les troubles du rythme et la mort subite.
Il est recommandé d’augmenter les glycémies moyennes
de 50 mg/dl (HbA1c + 1,5%) après un accident hypoglycémique
grave et inexpliqué.
«Hypoglycemia unawareness»¨.
Chez la personne agée, particulièrement à risque d’hypo sévère,
la survenue d’hypos augmente le risque de démence.
Plus le patient est âgé, plus la durée du diabète est longue,
plus les altérations vasculaires sont installées,
moins le traitement intensif procure de bénéfice.
Chez les patients avec co-morbidités sévères le but du traitement
glycémique est la prévention des symptomes cliniques, glucosurie,
déshydratation, coma hyperosmolaire, infection..
07.04.2015
Dr Roger WIRION
La personne âgée
peut être autonome, vivre à domicile
en forme, vivre en home pour personnes âgées
dépendante et vivre en centre intégré
Il faut donc distinguer le «fit» du « frail»
07.04.2015
Dr Roger WIRION
La personne âgée
Supporte des glycémies plus élevées avant de développer une
diurèse osmotique.
Supporte moins bien les hypoglycémies:
( exacerbation de co-morbidités, chutes avec traumatismes..)
L’hyperglycémie aggrave la déshydratation, altère la vue, et les
fonctions cognitives
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Diabète de longue durée
L’étude ACCORD
suggère que, pour les personnes à haut risque cardio-vasculaire,
il est plus sûr de cibler des HbA1c entre 7 et 7,9 %.
La cible glycémique chez les personnes fragiles,
avec des co-morbidités, et celles dont l’espérance de vie
est < 10 ans est: ?
<8%
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Eviter l’hypoglycémie
Les risque d’hypo est accru chez la personne âgée.
Les manifestations neuroglucopéniques sont plus nombreuses:
sensation vertigineuse, faiblesse, délire, confusion, alors que
les signes adrénergiques sont estompés.
L’hypo augmente le risque de complication cardio-vasculaire.
L’hypoglycémie grave, surtout à répétition, est associée à la
démence.
Même une hypo modérée peut avoir des suites:
étourdissement et faiblesse entraînent chute et fracture.
07.04.2015
Dr Roger WIRION
Sauvegarder la qualité de vie
07.04.2015
Dr Roger WIRION