Transcript Cefalometria secondo McNamara

1
© A . C . & L. G. L. Versione 1999
INDICE
- Tracciato anatomico
- Punti cefalometrici
- Piani cefalometrici
- Analisi secondo McNamara
- Sovrapposizioni
- Bibliografia
2
TRACCIATO
ANATOMICO
3
1) Tracciare il PROFILO CUTANEO
2) Tracciare la REGIONE FRONTALE e l’osso NASALE
3) Tracciare la REGIONE SFENOIDEA
4) Tracciare la REGIONE OCCIPITALE
5) Tracciare la REGIONE TEMPORALE
6) Tracciare l’ORBITA
7) Tracciare il MASCELLARE SUPERIORE
8) Tracciare il SENO MASCELLARE
9) Tracciare la FESSURA PTERIGO-MASCELLARE
10) Tracciare la MANDIBOLA
11) Disegnare i DENTI. Per gli incisivi si userà il più vestibolare.
In caso di doppia immagine sul molare si calcola la media
12) Tracciare la PARETE FARINGEA POSTERIORE,PALATO
MOLLE, BORDO POSTERIORE LINGUA ( per eseguire l’esame
delle vie aeree)
4
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
FIG.01
T
R
A
C
C
I
A
T
O
A
N
A
T
O
M
I
C
O
15
PUNTI
CEFALOMETRICI
16
A PUNTO SUBSPINALE
PUNTI DI REPERE
Punto più rientrante, sul piano sagittale, della regione anteriore
del mascellare superiore
N NASION
Punto più anteriore , sul piano sagitale, della sutura fronto nasale
O ORBITALE
Si trova all’unione delle immagini radiografiche del margine
orbitario esterno nella sua parte inferiore e del pavimento
dell’orbita. Se l’immagine è sdoppiata si prende il punto medio
17
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
P PORION
Punto più alto del margine superiore del condotto uditivo esterno.
Quando il soggetto è correttamente sistemato nel cefalostato la
parte superiore delle olive auricolari localizza il Porion
Pg POGONION
Punto più sporgente della sinfisi mentoniera
Ba BASION
Punto più postero-inferiore della piramide basale
dell’occipitale.
18
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
Pt PUNTO PTEREGOIDEO
Punto di giunzione del bordo inferiore del forame rotondo con
il bordo posteriore della fessura pterigo-mascellare ,
corrisponde al punto più postero superiore del contorno della
fessura pterigo mascellare.
Gn GNATION
Si distingue:
Gnation geometrico punto di incontro del piano facciale e del
piano mandibolare.
Gnation anatomico punto di intersezione tra l’asse facciale e il
contorno del mento
19
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
Go GONION
Punto di incontro tra le linee tangenti al margine posteriore del
ramo e al bordo inferiore della mandibola
Me MENTON
Punto più basso della sinfisi mentoniera
Co CONDILION
Punto più postero superiore della testa del condilo
20
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
SNA SPINA NASALE ANTERIORE
Il punto più estremo della spina nasale anteriore
SNA SPINA NASALE POSTERIORE
Punto di incontro del palato duro con il velopendulo
21
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
INTERPRETAZIONE DEGLI SDOPPIAMENTI
La distanza focale molto breve 1,52 m causa inevitabilmente degli
sdoppiamenti dell’immagine. E’ molto importante riuscire a
distinguere sdoppiamenti anatomici da sdoppiamenti dovuti alla
proiezione radiografica.
Il miglior metodo è di paragonare gli sdoppiamenti dell’occhio sia a
quelli della fessura pterigo-mascellare, sia a quelli del bordo
mandibolare. Se constatiamo uno sdoppiamento proporzionale vuol
dire che il paziente è simmetrico :
- grandi sdoppiamenti a livello dell’occhio
- piccoli sdoppiamenti a livello della fessura pterigo-mascellare
- medi a livello del bordo mandibolare
53
SDOPPIAMENTO
GRANDI
SDOPPIAMENTI PICCOLI
SDOPPIAMENTO MEDI
54
P
U
N
T
I
C
E
F
A
L
O
M
E
T
R
I
C
I
Na
Po
Co
Pt
O
Snp
Sna
Ba
A
Go
Me
Gn
Po
55
PIANI
CEFALOMETRICI
56
1) PIANO di FRANCOFORTE (Fh).
Piano passante per i punti “porion” e “orbitale”
2) NASION PERPENDICOLARE( N/Fh).
Piano perpendicolare al piano di Francoforte
tracciato dal Nasion
3) PIANO DELLA BASE CRANICA (Ba-Na).
Piano passante per i punti basion e nasion
4) PIANO FACCIALE (N-Pg).
Piano passante per i punti nasion e pogonion
5) PIANO MANDIBOLARE (Go-Me).
Piano passante per i punti menton e gonion geometrico
57
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
6) ASSE FACCIALE (Pt-Gn).
Piano passante per i punti pterigomascellare
e gnation geometrico
7) Distanza Co-A .
Lunghezza del terzo medio della faccia misurata
dal condilion al punto A
8) Distanza Co-Gn .
Lunghezza della mandibola misurata dal
condilion al gnation anatomico
9) Distanza SnA-Me.
Altezza facciale inferiore anteriore misurata
dalla spina nasale anteriore al menton
58
PER APPROFONDIMENTO CLICCARE
T
R
A
C
C
I
A
T
O
C
E
F
A
L
O
M
E
T
R
I
C
O
Na
Po Co
Pt
Sna
A
Ba
Go
Me
Pg
Gn anat
Gn geo
68
ANALISI DI Mc NAMARA
69
VERRANNO DESCRITTE LE SEGUENTI MISURE
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DEL MASCELLARE SUP.
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUP. E MASCELLARE SUP
B1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE
B2) IN SENSO VERTICALE
C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE DELLA MANDIBOLA
D) RELAZIONE TRA INCISIVO INF. E MANDIBOLA
D1) IN SENSO ANTERO-POSTERIORE
D2) INSENSO VERTICALE
E) ANGOLO FACCIALE
F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE
G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO - MANDIBOLA ALTEZZA FACCIALE INF
G1) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E MANDIBOLA
G2) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO E ALTEZZA FACCIALE INF.
H) ANALISI DELLE VIE AEREE
70
A) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MASCELLARE SUP.
Distanza del punto A dalla perpendicolare Nasion/Fh
( Norma 0 mm in dentatura mista , +1mm nell’adulto)
DENTATURA MISTA
ADULTO
0 mm
1 mm
FIG.04a
FIG.04A
FIG.04B
71
Questa misura serve a definire la posizione del mascellare
superiore rispetto alla base cranica. Il valore fornito
dall’esame cefalometrico deve essere correlato con il profilo
dei tessuti molli:
- angolo naso-labiale
- inclinazione del labbro superiore
Se esiste discrepanza tra il rilievo clinico/estetico e la
misura cefalometrica bisogna dare
preminenza all’osservazione clinica.
Bisogna assolutamente evitare di trattare un paziente in
base solo alla norme cefalometriche.
72
102°+-8°
14°+-8°
FIG.05A
FIG.05B
Angolo naso-labiale.
Inclinazione del labbro superiore.
Si costruisce tracciando la tangente alla base
del naso e al contorno del labbro superiore.
Si calcola l’angolo formato dalla intersezione
tra la tangente al labbro superiore e la
perpendicolare da Na su Fh.
73
La linea Na/Fh è
influenzata dalla
lunghezza della base
cranica anteriore per
cui può verificarsi che
il il punto A risulti più
anteriore rispetto alla
linea di riferimento
mentre l’esame clinico
mostra marcata
retrusione del
mascellare superiore
+4
FIG.06
74
Per valutare la posizione del Nasion è possibile far riferimento
ai valori medi della lunghezza S-Na riportati nella tabella, tratta
da “Michigan University Growth Study” (14).
ETA’
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
MASCHI
D.S.
FEMMINE
D.S.
72.7
73.9
75.2
75.9
76.8
78.2
78.3
79.5
80.5
81.3
83.3
2.8
3.1
3.0
3.3
3.2
2.9
3.3
3.8
4.1
4.0
3.8
70.3
70.6
72.3
72.6
73.9
74.3
74.9
75.5
76.0
76.9
76.9
2.7
2.6
2.9
2.7
2.8
3.0
3.0
3.1
2.9
2.8
3.9
75
Un altro problema può
sorgere quando il punto
A risulta più
avanzato per la
posizione alterata degli
incisivi (es.classe II,2)
In questi casi bisogna
calcolare una correzione
di 1 o 2 mm
per avere una più
accurata posizione del
mascellare superiore.
-2
FIG.07
76
Concludendo:
la valutazione della posizione del mascellare
superiore non deve basarsi solo sui valori cefalometrici
(A rispetto a perpendicolare Na/Fh ) ma deve essere
correlata con gli angoli NASO-LABIALE e angolo del
LABBRO SUPERIORE con perpendicolare Na/Fh
nonchè con l’esame del profilo nel suo insieme.
77
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE
B1) IN SENSO ANTEROSi misura la distanza
POSTERIORE
tra la superficie
1
2
vestibolare dell’incisivo
superiore e il punto A
(ideale da 4 a 6mm,
non varia con l’età)
punto A
3
SUPERFICIE
VESTIBOLARE
INCISIVO
perpendicolare
da N a Fh
4-6 mm
FIG.08
Si traccia la parallela per
il punto A (2) alla perpendicolare
Nasion/ Fh (1),si traccia la
parallela (3) per la superficie
vestibolare dell’incisivo superiore
alle rette 1 e 2 e si misura la
distanza tra le rette 2 e 3 .
78
Si può valutare la posizione dell’incisivo superiore
ricorrendo ad altri parametri che interessano anche la
mandibola.
Se però è presente un errato rapporto tra i mascellari
possono derivare gravi errori nel definire la posizione
dell’incisivo superiore utilizzando la mandibola come
riferimento.
Se - per esempio- il mento è retruso
rispetto al terzo superiore e medio della faccia
ne risulterà un incisivo più protruso
di quello che realmente è rispetto
al suo vero rapporto con il mascellare.
79
Utilizzando la linea A-Pg
come riferimento per l’incisivo superiore avremo valori
validi solo se i mascellari sono in buona posizione e non
subiranno modifiche nel corso del trattamento.
Questa linea è stata
proposta da Downs
1948,1956 (1-2) e
successivamente da
Ricketts 1964 (3-4) ,
Hopkin-Murphy 1971 (5),
La misurazione si
effettua tra la linea A-Pg
e il margine incisale
(valore medio 5,7mm)
A
Pg
FIG.09
80
Anche usando, come
riferimento, linee che
utilizzano la base cranica
(per es. linea Na-A) si avrà il
reale rapporto dell’incisivo
superiore rispetto al
mascellare solo se questo è
in una posizione neutra
rispetto alla base cranica.
Lo stesso discorso vale per il
punto Na (vedi tabella della
Michigan University )
La misurazione si effettua
tra la linea e
il margine incisale
(valore medio 4 mm )
Na
A
FIG.11
81
1
Dato che è molto importante
poter determinare
se la dentatura è
retrusa - neutra - protrusa
rispetto alle basi ossee
si utilizzano riferimenti che
mettono
in rapporto direttamente
l’incisivo superiore
con le strutture
del mascellare superiore
2
punto A
3
SUPERFICIE
VESTIBOLARE
INCISIVO
perpendicolare
da Na a Fh
4-6 mm
FIG.08
FIG.12
Si potranno avere varie combinazioni
82
1° Esempio ( m 19 a.) :
-il punto A è a +1 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è a
+10 rispetto al punto A.
ADULTO
+1
1 mm
+10
Si conclude che:
- il mascellare è in buona
posizione
- l’incisivo superiore è
avanzato di circa 5 mm
rispetto alla norma
4-6mm
FIG.13
83
2° Esempio ( m 15 a.):
-il punto A è a +4 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è a
+7 rispetto al punto A.
ADULTO
+4
1 mm
+7
4-6mm
Si conclude che:
- il mascellare è protruso
- l’incisivo superiore è
protruso
FIG.14
84
3° Esempio ( m 15 a.):
-il punto A è a +3 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è
a +1 rispetto al punto A.
ADULTO
+3
1 mm
+1
4-6mm
Si conclude che:
- il mascellare sembra protruso,
ma nel caso di incisivo con corona
lingualizzata si calcola
un compenso
- l’incisivo superiore è retruso
FIG.15
85
4° Esempio ( m 9 a.):
-il punto A è a +5 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è
a +6 rispetto al punto A.
DENTATURA MISTA
0 mm
+5
+6
4-6mm
Si conclude che:
- il mascellare è protruso
- l’incisivo superiore è
ai limiti della norma
FIG.16
86
5° Esempio ( m 12 a.):
-il punto A è a -4 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è
a 0 rispetto al punto A.
ADULTO
1 mm
-4
0
4-6mm
Si conclude che:
- il mascellare è retruso
- l’incisivo superiore è
retruso
FIG.17
87
6° Esempio ( m 14 a.):
-il punto A è a -4 rispetto
alla linea da Na perp. a Fh
-l’incisivo superiore è
a -1 rispetto al punto A.
ADULTO
1 mm
-4
-1
4-6mm
Si conclude che:
- il mascellare è retruso
- l’incisivo superiore è
retruso
FIG.18
88
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
B) RELAZIONE TRA INCISIVO SUPERIORE E MASCELLARE
B2) IN SENSO VERTICALE
Nell’analisi di McNamara
questa è una valutazione
clinica:
- il margine incisale deve
trovarsi 2-3 mm sotto il
labbro superiore a riposo
- sorridendo il labbro dovrebbe
arrivare al margine gengivale
2-3 mm
Sul tracciato cefalometrico
si farà riferimento
alla distanza tra
Stomion e margine incisale
FIG.19
89
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
C) POSIZIONE ANTERO-POSTERIORE MANDIBOLA
Distanza tra Pg e perpendicolare Na/Fh
( Norma –8 /-9 mm in dentatura mista , -2/+4 nell’adulto)
dentatura mista = -8 /-9 mm
adulto = -2 / +4 mm
adulto = -2/+4mm
Pg
FIG20A
-8/-9
FIG.20B
Pg
-2/+4
N.B. : Questa misurazione dovrà essere integrata con altre misurazioni relative altezza facciale , lunghezza mandibola ecc.
90
La mandibola in dentatura mista si trova di regola
più arretrata rispetto alla perpendicolare Na/Fh e
avanzerà con la crescita successiva.
VALORI NORMALI:
In dentatura mista = -8/-9 mm
In una femmina adulta = -4/0mm
In un maschio adulto = -2/+4 mm
Si osserva un range di variazione più ampio nei maschi
adulti rispetto alle femmine adulte
91
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
D1: IN SENSO ANTERO POSTERIORE.
A
Pg
FIG.21
Si misura la distanza tra la
superficie vestibolare
dell’incisivo inferiore e la linea
A- Pg
Il margine incisale è
considerato in buona
posizione quando si trova
avanzato di 1-3 mm
rispetto alla linea A-Pg.
La misura si esprime in
valori positivi quando
il margine incisale è
più avanzato rispetto
alla linea di riferimento .
92
Bisogna saper distinguere situazioni in cui l’incisivo è
in buon rapporto con la mandibola che tuttavia risulta
retrusa, ovvero situazioni in cui l’incisivo è retruso
rispetto alla mandibola normalmente posta
93
1°caso (m. 13a.) :
-il Pg è a -12 mm
quindi la mandibola è
molto retrusa.
-il margine incisale inferiore
è a +1 mm quindi
attualmente sembra in
buona posizione
rispetto alla linea A/Pg.
+1
-12
FIG.22
In questa situazione l’obiettivo
sarà quello di ottenere un
avanzamento della mandibola
(salvo una valutazione più accurata
della reale posizione dell’incisivo)
94
2°caso (m. 11a.) :
-il Pg è a -6 mm
quindi la mandibola -data
l’età del paziente- è in buona
posizione
-il margine incisale inferiore
è a -8 mm rispetto alla linea
A/Pg quindi è molto
lingualizzato.
-8
In questo caso si ricercherà
una vestibolarizzazione
degli incisivi.
-6
FIG.23
Ovviamente le combinazioni possibili tra incisivi e mandibola non sono solo
queste e di conseguenza diversi saranno gli obiettivi del trattamento.
95
La linea A/Pg,per valutare
la posizione dell’incisivo
inferiore è stata
proposta da Downs
1948,1956 (1-2) e
successivamente da
Ricketts 1964 (3-4) ,
Hopkin-Murphy 1971 (5),
A
Pg
FIG.24
96
Ellis e McNamara in un lavoro del 1986 hanno e criticato l’uso di questa linea
per definire la posizione dell’incisivo inf.(6)
FIG.25A
A) In caso di dislocazione anteriore del
mascellare la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg
aumenta
FIG.25B
B) In caso di dislocazione anteriore della
mandibola la distanza dell’incisivo inf. da A/Pg
“diminuisce” (cambia segno)
97
Nel tracciato di MCNAMARA,
nel caso esista una retrusione della mandibola,
è prevista la “correzione “del tracciato per
effettuare una corretta valutazione
della posizione degli incisivi inferiori.
Quindi,se consideriamo il caso
illustrato in dia n°94, in cui si
concludeva che l’incisivo inferiore
è in buona posizione mentre la
mandibola risulta retrusa,è
necessario misurare la reale
posizione dell’incisivo dopo
l’avanzamento della mandibola
richiesto dal trattamento.
98
Se supponiamo che l’incisivo passi da +1 a +4
(cioè fino al limite superiore della norma),
la mandibola risulta sempre troppo arretrata (-6).
Quindi per ottenere un maggiore avanzamento della mandibola
sarà necessario ridurre l’inclinazione dell’incisivo.
+1
FIG.26A
-12
+4
-6
FIG.26B
IN PRATICA SI PROCEDE NEL MODO SEGUENTE:
99
Nel caso illustrato (fig 27b) (m.13a.)
la mandibola è retroposta (Pg da Na/Fh -9),
l’incisivo rispetto alla lineaA/Pg è -4
Fig. 27b
A
-4
FIG.27B
A
+1
Pg
costruito
Fig. 27a
-3
-9
Si esegue un nuovo tracciato
posizionando la mandibola dove
vorremmo che fosse alla fine del
trattamento (-3) , in giusto
rapporto con il mascellare superiore.
Si traccia la nuova linea A/Pg e si
misura la posizione dell’incisivo che
risulta essere a +1
100
Un secondo sistema prevede il calcolo di quanti mm deve avanzare la mandibola
per essere in giusta posizione( in questo caso 6 mm)
quindi si arretra il punto A della stessa distanza , identificando un secondo punto A
che serve per tracciare la nuova linea A/Pg e poter fare la corretta misurazione
A’
A
+1
-4
FIG.28A
A
-9
FIG.28B
6
101
Nonostante questa correzione, MCNAMARA considera
la valutazione numerica della
posizione dell’incisivo inferiore il punto debole dell’analisi.
Raccomanda quindi la valutazione clinica dell’incisivo
inferiore rispetto alla sinfisi mandibolare e non ritiene valido il
criterio di determinare la posizione dell’incisivo inferiore in
base a valori prestabiliti (p.e. 90°- 95°) in quanto la posizione
dell’incisivo inferiore è correlata alla situazione funzionale del
singolo paziente, in particolare al rapporto esistente tra le labbra
e alla posizione del mascellare.
Ovviamente altri AA sono di parere nettamente opposto e
considerano non solo valida la misura effettuata rispetto
alla linea A/Pg ma considerano come chiave del successo
il giusto posizionamento dell’incisivo inferiore rispetto
a questa (10-11)
102
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
D) RELAZIONE TRA INCISIVO INFERIORE E MANDIBOLA
D2: POSIZIONE VERTICALE DELL’INCISIVO INFERIORE
PIANO OCCLUSALE
FUNZIONALE
Linea che unisce
l’intercuspidazione dei
primi molari e dei primi
premolari inferiori
( decidui o permanenti ).
103
PERMANENTI
DECIDUI
Il margine incisale si trova
normalmente a 1mm o 2 mm
sopra il piano occlusale.
+1+2
FIG.29B
FIG.29A
104
Se c’è una curva di Spee accentuata bisogna decidere se:
- intrudere gli incisivi inferiori
-permettere una estrusione dei molari inferiori.
La scelta va fatta valutando:
-la posizione dell’incisivo
rispetto al piano occlusale
- va valutata l’altezza facciale
anteriore inferiore:
se questa è normale o
aumentata si intrude l’incisivo
inferiore,
se è diminuita si estrude il
molare.
105
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
E) ANGOLO FACCIALE: Ba / PTM- Gn (base cranica – asse facciale)
L’angolo FACCIALE è misurato tra Ba-PTM-Gn:
si ottiene sottraendo da questo angolo 90°.
Valori negativi
crescita facciale verticale
Valori positivi
crescita facciale orizzontale
Questo valore e il successivo
(angolo del piano mandibolare)
servono per le misure verticali
106
1° esempio :
maschio 8 a.
angolo facciale positivo
+4°
CRESCITA
ORIZZONTALE
N
PTM
Ba
Go
Pg
Me
FIG.30
Gn geometrico
CRESCITA
PROGNATICA
107
FIG.31
N
2° esempio :
femmina 9 a.
angolo facciale
negativo -9°
PTM
CRESCITA
VERTICALE
Ba
Go
Pg
CRESCITA
RETROGNATICA
Me
Gn geometrico
108
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
F) ANGOLO DEL PIANO MANDIBOLARE
FIG.32
Questo angolo è
formato dal piano di
Francoforte con il
piano mandibolare
Go-Me
indica la dimensione
verticale:
25° in dentatura mista
22° nell’adulto
variazione:
-1° ogni 3-4 anni
109
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
Valori più bassi rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare
indicano una crescita orizzontale cioè prognatica
110
Valori più alti rispetto ai 22° dell’angolo mandibolare
indicano una crescita verticale cioè retrognatica
111
G) RELAZIONE TRA TERZO MEDIO DELLA FACCIA MANDIBOLA - DIMENSIONE DELL’ALTEZZA FACCIALE
INFERIORE
Si prendono in considerazione
tre misure lineari:
1) lunghezza del terzo
medio della faccia
Co-A
Co
SnA
2) lunghezza mandibola
Co-Gn anatomico
A
3) altezza facciale inferiore
SnA-Me
Me
Gn anatomico
FIG.33
112
Si esaminerà prima la lunghezza
del terzo medio della faccia e della mandibola,
poi l’altezza facciale inferiore.
Co
A
Gn anatomico
FIG.33
113
G1) LUNGHEZZA DEL TERZO MEDIO DELLA FACCIA
CONDILION –PUNTO A E LUNGHEZZA MANDIBOLARE
Si è visto che esiste una
relazione lineare tra la
lunghezza del terzo medio e
quella della mandibola.
Per ogni lunghezza del
mascellare superiore si ha un
valore corrispondente di
lunghezza mandibolare
(compreso in un range di
valori)
Questa relazione è
indipendente dall’età e dal
sesso del soggetto in
esame.
Co
FIG.34
A
Gn
anatomico
114
Co - A
Co - Gn
Sna - Me
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
97-100
99-102
101-104
103-106
104-107
105-108
107-110
109-112
111-114
112-115
113-116
115-118
117-120
119-122
121-124
122-125
124-127
126-129
128-131
129-132
130-133
132-135
134-137
136-139
137-140
138-141
57-58
57-58
58-59
58-59
59-60
60-62
60-62
61-63
61-63
62-64
63-64
63-64
64-65
65-66
66-67
67-69
67-69
68-70
68-70
69-71
70-74
71-75
72-76
73-77
74-78
75-79
115
La scelta del condilion – anche se non semplice da
rilevare- consente di mascherare eventuali errori in
quanto si usa lo stesso punto sia per la misurazione
del terzo medio che della mandibola.
Quindi, definita la posizione del punto A, si misura
la lunghezza del terzo medio (Co-A)
e in base a questa misura si ricava - secondo la
tabella -(vedi DIA seguente) la corrispondente
lunghezza della mandibola ( Co-Gn).
116
1°esempio : maschio 8a
(dentatura mista, faccia
piccola).
In un soggetto normale, in
dentatura mista, con
mascellare in giusta
posizione,(punto A a 0 su
perpendicolare Na-Fh)
si rileva una lunghezza Co-A
di 85mm. In base alla tabella
si ricava la lunghezza della
mandibola corrispondente a
85mm, cioè 105-108mm.
Si misura la lunghezza Co-Gn
che risulta 105 quindi nella
norma.
Si può calcolare anche il
differenziale maxillomandibolare che risulta di
20-23mm
Co
85
A
0
105
Gn anatomico
FIG.35
117
2° esempio : soggetto
femmina adulto ( faccia
media ) ben equilibrato
(punto A = +1)
si rileva un Co-A di
94 mm, si prevede una
lunghezza mandibolare
Co-Gn anatomico di
121-124 mm.
La misura di Co-Gn
risulta di 120 mm.
Quindi una mandibola
ai limiti inferiori dei
valori corretti.
Co
94
A +1
120
Gn anatomico
FIG.36
118
3° esempio : soggetto
adulto maschio ( faccia
grande) normale
(punto A +1) con un
Co-A di 100 mm si
dovrebbe avere un
Co-Gn di 130-133 mm
in questo caso è
130mm.
La mandibola e il terzo
medio della faccia
sono normalmente
correlati fra loro.
Co
100
A
+1
130
Gn anatomico
FIG.37
119
E’ importante ricordare che conta la misura lineare non l’età o il sesso del paziente.
La relazione tra la lunghezza del terzo medio e la lunghezza della mandibola è lineare e dipende dalla “ misura”
del paziente piuttosto che dal sesso e dall’età. Quindi si può parlare di faccia piccola
( dentatura mista) , faccia media (femmina adulta) , faccia grande (maschio adulto)
maschio
adulto
(faccia grande)
lunghezza terzo medio in mm
100
95
femmina
adulta
(faccia media)
90 -85
dentatura
mista
(faccia piccola)
80 -l
100
altezza
facciale
anteriore
inferiore
100
60
l
110
122
67
lunghezza
mandibola
130
in mm
70
120
Ad esemplificare possibili variazioni
nel rapporto tra le
effettive lunghezze del terzo medio
e della mandibola,
verranno di seguito illustrati tre
casi.
121
1° esempio : maschio di 22 anni
di età che presenta una
malocclusione di Classe 2,1.
L’effettiva lunghezza della sua
faccia media è di 96 mm.; la
lunghezza della mandibola
dovrebbe pertanto essere circa
124-127 mm.
In effetti, tuttavia, la lunghezza
effettiva della mandibola è 112
mm: più corta di 12 mm. La
discrepanza è quindi localizzata
principalmente nella misura della
mandibola, dal momento che il
mascellare superiore è posizionato
normalmente rispetto alla
perpendicolare
dal Nasion.(A= 0)
Co
96
A
0
112
Gn anatomico
FIG.38
122
2° esempio : femmina di 26
anni con una lunghezza di
Co-A di 93 mm.
La lunghezza mandibolare
presunta si aggira
sui 119-122 mm.
Dato che il punto A è in
posizione corretta rispetto
alla perpendicolare dal
Nasion, la posizione anteroposteriore del mascellare
superiore è corretta.
Pertanto la mandibola, che
risulta essere di 129 mm. È
di circa 10 mm. troppo
lunga.
Co
93
A
0
129
FIG.39
Gn anatomico
123
3° esempio : maschio di 25 anni con
malocclusione di Classe III
caratterizzata da una retrusione del
mascellare superiore (-3 mm dal
punto A alla perpendicolare dal
Nasion) quindi 4 mm meno della
norma, ed un prognatismo
mandibolare.
L’attuale misura Co-A è 91mm che
viene corretta a 95mm.
Con questa misura ci si aspetta un
valore di Co-Gn di 122-125 mm,
mentre la reale misura è 133 mm :
abbiamo quindi un differenziale
maxillo-mandibolare di circa 11 mm.
In questo caso la discrepanza
scheletrica è dovuta ad una
combinazione tra la retroposizione del
mascellare superiore e l’antero
posizione dell’inferiore.
FIG.40
Co
91
A
-3
133
Gn anatomico
124
G2) DIMENSIONE VERTICALE INFERIORE:
LUNGHEZZA SnA - Me
(NOTA:l’altezza facciale superiore anteriore non viene qui presa in considerazione a
meno che non sia palesemente anormale).
In questo metodo analitico,
l’altezza facciale inferiore
anteriore viene misurata
dalla
Spina Nasale Anteriore
(Sna) al Menton (Me).
Questa distanza lineare
aumenta con l’età ed è
correlata all’effettiva
lunghezza del terzo medio .
FIG.41
SnA
Me
125
FIG.42
Un soggetto ideale,
in dentatura mista,
con una effettiva
lunghezza facciale
media di 85 mm avrà
un’altezza facciale
inferiore anteriore
di 60-62 mm.
Co
85
SnA
A
60-62
Me
126
Un individuo di taglia
media con una
effettiva lunghezza
facciale media di
94 mm avrà
un’altezza facciale
anteriore inferiore di
66-68 mm..
FIG.43
Co
94
SnA
A
66-68
Me
127
FIG.44
Un individuo di taglia
grande con 100 mm.
di effettiva lunghezza
medio-facciale, avrà
un’altezza facciale
inferiore
approssimativamente
di 70-74 mm.
Co
100
SnA
A
70-74
Me
128
Un incremento od una diminuzione dell’altezza
facciale anteriore inferiore può avere un
profondo effetto
N
sul rapporto antero-posteriore tra il mascellare
superiore e la mandibola.
129
Ad esempio, in concomitanza
con un incremento di 15 mm
dell’altezza facciale antero
inferiore la mandibola ruota in
basso ed all’indietro.
La punta del mento si allontana
dalla perpendicolare del Nasion.
Nell’ esempio raffigurato nello
schema A, la punta del mento si
muove in direzione posteriore
( postrotazione o crescita
verticale) di 13 mm. in seguito
all’aumento dell’altezza facciale
antero inferiore.
N
Co
100
0
SnA
A
70
85
130
A
Me
Gn
anatomico
-13
130
Se all’opposto si accorcia
l’altezza facciale antero inferiore
di 15 mm., la mandibola ruota in
alto ed in avanti.
La punta del mento si “avvicina”
alla perpendicolare del Nasion.
Nell’ esempio raffigurato nello
schema B, la punta del mento si
muove in direzione anteriore
( anterorotazione o crescita
orizzontale) di 15 mm. in seguito
alla diminuzione dell’altezza
facciale antero inferiore.
Co
100
0
SnA
A
55
70
Gn
anatomico
130
Me
B
Me
+15
Gn
anatomico
131
Se si aumenta l’altezza facciale antero inferiore, la
mandibola sembrerà più retrognatica.
Se si riduce l’altezza facciale antero inferiore, la
mandibola sembrerà più prognatica.
In un individuo in crescita, un incremento
dell’altezza facciale anteriore inferiore
maschererà un simile incremento della lunghezza
mandibolare dando per risultato l’impressione
che il mento mantenga lo stesso rapporto
antero-posteriore con le strutture della base
cranica.
132
1° esempio: soggetto femminile di 15 a con malocclusione di Classe II,2.
L’effettiva lunghezza del terzo medio è di 99 mm. però si deve correggere
questa lunghezza di circa 2 mm. a causa della anteposizione delle radici degli
incisivi centrali. Quindi se l’effettiva lunghezza medio-facciale è 97 mm. dopo la
correzione, allora ci si dovrebbe attendere una effettiva lunghezza mandibolare
di circa 126-129 mm.
FIG.45
Pur se l’effettiva lunghezza mandibolare
(121) è di 5-6 mm. minore del valore
atteso, il Pogonion si trova comunque sulla
perpendicolare del Nasion.
La spiegazione di questo sta nel fatto che il
+5°ANGOLO FACCIALE
paziente ha una deficienza di 9-10 mm
99
nell’altezza facciale antero inferiore, ( 59
mentre dovrebbe essere di 68-70) il che
permette un’automatica rotazione della
59
mandibola verso una posizione più
121
avanzata, mascherando in tal modo la
severità del deficit mandibolare. Se
l’altezza facciale antero inferiore fosse
21°
ANGOLO DEL PIANO
MANDIBOLARE
quella corretta, il Pogonion sarebbe a 6-7
mm. indietro rispetto alla perpendicolaredal Na.
133
2° esempio: paziente con grave discrepanza scheletrica.
Questo maschio di 8 anni presenta una leggera retrusione
del mascellare superiore (-2 mm).
Il terzo medio è 91 mm, mentre FIG.46
la mandibola è 101 mm
( dovrebbe essere 115 mm);
quindi con una deficienza
mandibolare di 14 mm.
L’altezza facciale anteriore
-12°
inferiore è 69 mm dovrebbe
91
essere 63-64 mm.
-2
L’eccesso di dimensione
verticale (anche l’angolo
101
facciale è -12° e l’angolo
69
mandibolare 38°) aggrava
38°
il rilievo clinico di retrusione
mandibolare.
134
ANGOLO FACCIALE
ANGOLO DEL
PIANO
MANDIBOLARE
3° esempio : maschio di 25 anni con una lunghezza del mascellare
superiore di 90 mm. Questa misura va però corretta perché il punto A
si trova a –2. Quindi il valore effettivo del mascellare superiore è di
93 mm. La corrispondente lunghezza mandibolare dovrebbe essere
all’incirca di 119 mm., ma la effettiva lunghezza mandibolare
del paziente è in realtà di 128 mm.
FIG.47
Ciò sta ad indicare una eccessiva
lunghezza mandibolare.
Tuttavia, dal momento che l’altezza
facciale anteriore è di 82 mm.(circa
18 mm di più di quanto ci si
-7°
90
attendesse), l’effetto netto della
eccessiva lunghezza mandibolare è
-2
mascherato dalla retrusione
82
generata dall’altezza facciale antero
128
inferiore. Si genera un aspetto di
viso lungo con apparente retrusione
28°
-9
mandibolare ( Pg = -9).
ANGOLO
FACCIALE
ANGOLO DEL
PIANO
MANDIBOLARE
135
Co - A
Co - Gn
Sna - Me
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
97-100
99-102
101-104
103-106
104-107
105-108
107-110
109-112
111-114
112-115
113-116
115-118
117-120
119-122
121-124
122-125
124-127
126-129
128-131
129-132
130-133
132-135
134-137
136-139
137-140
138-141
57-58
57-58
58-59
58-59
59-60
60-62
60-62
61-63
61-63
62-64
63-64
63-64
64-65
65-66
66-67
67-69
67-69
68-70
68-70
69-71
70-74
71-75
72-76
73-77
74-78
75-79
136
CONCLUSIONE
Il valore dell’altezza facciale antero inferiore
altera l’aspetto del rapporto antero-posteriore tra
mascellare superiore e mandibola.
E’ chiaro che l’altezza facciale antero inferiore va
stabilita prima di classificare una data
malocclusione.
Questo per il fatto che l’altezza facciale anteriore
inferiore e la posizione antero-posteriore del
Pogonion sono indissolubilmente interconnesse
137
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
H) ANALISI DELLE VIE AEREE
Il rapporto tra l’ostruzione delle vie aeree e la crescita
craniofacciale è un argomento molto dibattuto nella
diagnosi e nel trattamento ortodontico.
In questa analisi si prendono in considerazione due
misure per valutare la possibile ostruzione delle vie
aeree:
rinofaringe e orofaringe
138
RINOFARINGE :
il diametro rinofaringeo si
misura da un punto sul
contorno posteriore del palato
molle al punto più vicino sulla
parete posteriore del faringe.
Questa misura si prende sulla
metà anteriore del contorno del
palato molle perchè l’area
immediatamente adiancente
all’apertura nasale posteriore è
critica nel determinare la
pervietà respiratoria delle alte
vie.
FIG.48
Sono di interesse valori
inferiori a 2mm.
139
Il contorno del rinofaringe sulla teleradiografia è una
rappresentazione bidimensionale di una struttura
tridimensionale.
Quindi la radiografia non può essere usata come
sussidio primario nella valutazione della pervietà delle
vie aeree.
Un’apparente ostruzione del lume aereo, indicata da
un’apertura di 5 mm. o meno, viene usata solo come
indicatore di una possibile riduzione del lume aereo.
Una diagnosi più accurata può essere posta solo
dall’otorinolaringoiatra durante l’esame clinico.
140
Se quando si effettua la
radiografia il paziente
deglutisce, il palato molle
prende l’aspetto di una V
rovesciata, poichè il
tensore e l’elevatore del
velopendulo tirano il palato
in alto ed indietro durante
la deglutizione.
Questa configurazione del
palato molle suggerisce
che le misure del faringe
superiore hanno un valore
solo limitato.
141
OROFARINGE:
Il diametro orofaringeo si
misura dall’intersezione tra il
bordo posteriore della lingua e
il bordo inferiore della
mandibola (vicino all’angolo
goniaco) e il punto più vicino
sulla parete posteriore del
faringe.
Il valore medio di questa
misura è sui 10-12 mm e
non cambia con l’età in modo
apprezzabile
FIG.49
142
Contrariamente a quanto accade per il faringe superiore, un
valore più piccolo della media per il faringe inferiore non ha
molta importanza. E’ raro vedere un’ostruzione dell’area
orofaringea dovuta alla posizione della lingua contro il faringe.
Tuttavia, un diametro orofaringeo maggiore di 15 mm.
suggerisce un posizionamento anteriore della lingua,
sia per postura abituale, sia in seguito ad ipertrofia tonsillare.
Una determinazione della posizione linguale è importante per la
diagnosi di certe condizioni cliniche, come il progenismo, il
morso crociato dentoalveolare anteriore o la biprotrusione
dentale-alveolare. Queste condizioni cliniche possono
associarsi con un posizionamento della lingua in avanti e/o
un’ipertrofia tonsillare.
143
1° esempio: paziente maschio di 9 a. con possibile ostruzione
delle vie aeree per presenza di ampia massa adenoidea.
La distanza tra la parete
posteriore del palato molle e il
punto più vicino della parete
FIG.50
faringea posteriore è
di 2 mm; mentre la via aerea
inferiore è nella norma: 12mm.
Notare che questo paziente
mostra un angolo del piano
mandibolare aumentato: 37°,
anche l’angolo dell’asse facciale è
negativo: -9°.
Il paziente ha una crescita
mandibolare verticale o in
retrognazia
- 9°
2
-3
12
37°
144
2° esempio : paziente femmina di 8 a. In questo caso si rilevano
tonsille ingrossate con posizione avanzata della mandibola.
La distanza compresa tra il punto
di intersezione del dorso della
lingua e il bordo inferiore della
mandibola, e il punto più vicino
della parete faringea posteriore è
di 22 mm.
Le vie aeree superiori sono nella
norma ( 12 mm).
In questo caso è associato un
angolo del piano mandibolare
normale (23°) e un angolo
dell’asse facciale positivo (+4°).
Il paziente presenta una crescita
mandibolare leggermente
orizzontale cioè in prognazia.
PER RITORNO INDICE ANALISI DI Mc NAMARA
FIG.51
+4°
12
0
22
23°
145
Valori compositi
ideali
0°
Femmina
adulta
17
94
+1
4
1
66
120
12
-2
23°
146
Valori compositi
ideali
1°
Maschio
adulto
100
20
13
130
22°
+1
4
1
70
0
147
Tutti i dati raccolti
vanno riportati in
una tabella
riassuntiva
148
SOVRAPPOSIZIONI
149
ANALISI DI RADIOGRAFIE SERIALI
In ortodonzia non è solo importante stabilire
la diagnosi e il piano di trattamento
ma è di analoga importanza
determinare gli effetti del trattamento .
Gli effetti del trattamento potranno essere dentali e/o scheletrici e
saranno valutati su radiografie successive all’iniziale basandosi
sui normali parametri di crescita.
150
Per stabilire i cambiamenti
eventualmente derivanti dalla
terapia bisogna prima conoscere i
normali valori di crescita.
151
In figura è riportato il tracciato
cefalometrico di un soggetto ideale di 9
anni. L’effettiva lunghezza mediofacciale è di 85 mm., l’effettiva
lunghezza mandibolare è di 105 mm.
ed il differenziale maxillo-mandibolare
è di 20 mm. L’altezza facciale anteriore
inferiore è di 60 mm. Il mascellare si
trova in un rapporto corretto con la
base cranica (0 mm. dalla
perpendicolare del Nasion), l’incisivo
superiore è in posizione corretta
rispetto al mascellare superiore (4
mm. dalla verticale per il punto A) e
l’incisivo inferiore è posizionato ideale
rispetto alla mandibola (1 mm.dalla
linea A-Pg). Il Pg è a -8 mm dalla
perpendicolare dal Nasion.
Si vedono anche l’angolo del piano
mandibolare ( 25°) e l’angolo dell’asse
facciale( 0°) nella norma.
Soggetto ideale 9 anni
FIG52
0°
85
0
4
60
1
105
25°
-8
152
In figura è riportato il tracciato di
questo paziente 2 anni dopo.
Si calcola che l’effettiva lunghezza del
terzo medio cresce circa 1-2 mm.
all’anno, la mandibola di 2-3 mm.
all’anno, l’altezza facciale anteriore
inferiore circa 1 mm all’anno.
I rapporti del mascellare superiore con
la base cranica, dell’incisivo superiore
con il mascellare superiore,
dell’incisivo inferiore con la mandibola
non cambiano durante il periodo di 2
anni esaminato.
La distanza tra Pg e la perpendicolare
dal Nasion di solito diminuisce circa di
0,5 mm all’anno.
L’angolo dell’asse facciale rimane
relativamente costante mentre
l’angolo del piano mandibolare
diminuisce leggermente.
Stesso paziente 2 anni dopo
FIG53
0°
89 (85)
0
4
61 (60)
1
111 (105)
24° (25°)
-6 (-8)
153
I due tracciati a confronto
A
B
FIG54A
FIG 54B
0°
0°
89
85
60
0
0
4
4
61
1
1
105
25°
111
-8
24°
-6
9 ANNI
11 ANNI
154
Analisi dell’incremento di crescita
( secondo gli standard del campione di Bolton )
Questa analisi indica evidenti differenze legate al sesso e all’età.
Nelle ragazze le lunghezze del terzo medio della mandibola
aumentano regolarmente fino a 14 anni circa, quando il tasso di
crescita cala bruscamente .
I maschi mostrano incrementi di crescita fino ai 18 anni con il
massimo di crescita tra i 12 e i 16 anni.
INCREMENTO DI
CRESCITA
MASCHIO
FEMMINA
10
12
14
16
18
ETA’
155
TECNICA DI SOVRAPPOSIZIONE
Verrà illustrato il metodo di sovrapposizione
su 4 punti proposto da Ricketts (1960-1981)
Questo metodo viene usato non solo per
analizzare i cambiamenti dovuti alla crescita,
ma anche per controllare gli effetti ortodontici
e/o ortopedici del trattamento.
156
1) SOVRAPPOSIZIONE
SULLA BASE DEL CRANIO
La prima sovrapposizione è quella
lungo la linea Basio-Nasion in
corrispondenza di Ptm.
Mostra il movimento in basso e in
avanti della struttura facciale.
Il mento si muove in basso ed in
avanti, e cosi’ i denti mascellari e
mandibolari.
Si osserva anche un avanzamento
relativamente parallelo del profilo
verso il basso e in avanti.
Questa sovrapposizione fornisce i
cambiamenti generali e non
permette di valutare eventuali
variazioni nei singoli distretti della
faccia.
9 anni
11 anni
Ba
FIG 55
157
2) SOVRAPPOSIZIONE MANDIBOLARE
La sovrapposizione della
mandibola, usando
strutture interne come il
contorno del canale
mandibolare inferiore e la
superficie linguale della
sinfisi, dimostra l’entità di
eruzione e di movimento
orizzontale dei denti
inferiori.
Si possono anche
misurare l’entità e la
direzione di crescita
condilare.
FIG 56
158
3) SOVRAPPOSIZIONE
MASCELLARE
La sovrapposizione del
mascellare superiore su
strutture interne mostra il
movimento della
dentatura superiore e
l’entità del
rimodellamento locale
occorso nelle varie
regioni del mascellare
FIG 57
159
4)TRASLAZIONE MASCELLARE
La sovrapposizione lungo la linea Ba-N sul Nasion
consente una valutazione della posizione del complesso
mascellare rispetto alla parte superiore del viso.
Come detto prima, il Nasion ed il punto A si muovono in
avanti più o meno alla stessa velocità durante la
crescita.
Usando questo tipo di sovrapposizione, nell’individuo in
crescita si osserva un movimento verso il basso, si ha
invece poco movimento in avanti o indietro.
Quando si usa questo metodo di sovrapposizione, si può
anche misurare l’effetto del trattamento sul mascellare
superiore.
Ad esempio, il punto A può venir mosso in avanti con
l’uso di un apparecchio ortopedico come
una maschera facciale .
Viceversa, se si è usata una trazione extra orale
ortopedica per muovere il mascellare superiore
all’indietro, il punto A nel secondo tracciato apparirà
traslato posteriormente.
Il molare superiore si abbassa e avanza, sarà quindi
possibile con la sovrapposizione
risalire anche al movimento ortodontico effettuato.
N
FIG 58
160
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161
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C.V. MOSBY Co., St Louis 1974
13) WOODSIDE D.G.: Cephelometric roentgenography.
In: Clinical Dentistry, J Clark, Vol.2, W.B. Saunders, Philadelphia 1975
14) RIOLO M.L., MOYERS R.E., MCNAMARA J.A.jr et all: An Atlas of
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Development, The University of Michigan, 1974
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ARTICOLI DA CUI E’ TRATTO IL TRACCIATO
1) ELLIS E. , MCNAMARA J.A. jr: Components of adult
class III open bite malocclusion.
Am J Orthod 86: 277-290, 1984
2) ELLIS E., MCNAMARA J.A. jr: A cephalometric evaluation
of incisor position.
Angle Orthod 56: 324-344, 1986
3) GUYER E.C., ELLIS E., MCNAMARA J.A.jr, BEHRENTS RG.:
Sckeletal and dental morphological variability in juveniles and
adoleschents with class III malocclusions.
Angle Orthod 56: 7-30, 1986
4) LONG R.E., MCNAMARA J.A.jr: Facial growth following
pharyngeal flap surgery: skeletal assessment on serial
lateral cephalometric radiographs.
Am J Orthod 87: 187-196, 1985
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5) MCNAMARA J.A.jr: Components of class II malocclusion
in children 8-10 years of age.
Angle Orthod 51: 177-202, 1981
6) MCNAMARA J.A.jr: Influence of respiratory pattern on
craniofacial growth.
Angle Orthod 51: 269-300, 1981
7)MCNAMARA J.A.jr: An orthopedic approach to the
treatment of class III malocclusion in growing children.
J Clin Orthod 21: 598-608, 1987
8) MCNAMARA J.A.jr, BOOKSTEIN F.L., SHAUGHNESSY T.G.:
Skeletal and dental adaptations following functional
regulator therapy.
Am J Orthod 88: 91-110, 1985
9) MCNAMARA J.A.jr, HOWE R.P., DISCHINGER T.G.:
A comparison of Herbst and Frankel treatment in
class II malocclusion.
Am J Orthod Dentofac Orthop 98: 134-144, 1990
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