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LUNES 1 DE OCTUBRE 2012: DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO
16,30- 17,10 h: DEMENCIA: EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO, ESTADÍOS.
DEFINICIÓN DE FASE TERMINAL
Enrique Arriola Manchola. Médico Geriatra. Fundación Matía. Donostia.
Symptom Targets May Vary Across the
Stages of Disease
30
Mild
Cognitive symptoms
Mild to Moderate
Severe
MMSE Score
25
20
Loss of ADL
15
Behavioral problems
10
Nursing home placement
5
Death
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
MMSE = Mini Mental State Examination; ADL = activities of daily living.
Feldman H, Gracon S. In: Gauthier S, ed. Clinical Diagnosis and Management of Alzheimer’s Disease.
London: Martin Dunitz; 1999:239-52.
Reisberg et al., 1982
Reisberg et al., 1982
LUNES 1 DE OCTUBRE 2012: DE QUÉ ESTAMOS HABLANDO
16,30- 17,10 h: DEMENCIA: EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO, ESTADÍOS.
DEFINICIÓN DE FASE TERMINAL
Enrique Arriola Manchola. Médico Geriatra. Fundación Matía. Donostia.
DESDE EL DIAGNOTICO: 1.3 to 9.2 years
severe dementia: 1.4–2.4 years
CURSO EVOLUTIVO NATURAL-TIPICO
DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
T Y PIC A L T IM E C O U R SE O F A L Z H E IM E R ’S D ISE A SE (A D )
C lin ic al
In c ipie n t o r
M ild M o d M o d .-Se r. Se ve re A D
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13
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29
25
19
14
5
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B le sse d
35 29
23
16
6
0
USUAL POINT
OF DEATH
REISBERG B. et al. Alzheimer Disease & Associated Disorders..1994
TERMINALIDAD
Terminalidad: NO ME GUSTA
Último estadio de enfermedad: LO PREFIERO
SITUACIÓN TERMINAL Características
• Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.
• Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento
específico.
• Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples,
multifactoriales y cambiantes.
• Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico,
muy relacionado con la presencia, explícita o no de la muerte.
• Pronóstico de vida inferior a 6 meses.
Sanz Ortiz J, Gómez Batiste X, Gómez Sancho M, Núñez Olarte JM. Manual de Cuidados
paliativos. Recomendaciones de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).
Guías y Manuales del Ministerio de Sanidad y Consumo. Edita Ministerio de Sanidad y
Consumo. Madrid 1993:10-12.
* Hoy se considera que los cuidados
paliativos son el mejor tratamiento
posible en determinadas situaciones
* “high tech” versus “high touch”
Van Nes MC, Michel JP. Palliative care and severe dementia (Letters to the editor)
JAGS 1999;47(3):379.
Volicer L, McKee A, Hewitt S. Dementia . In Palliative care. Neurologic Clinics
2001;19(4):
Objetivo
CONFORT
(método y objetivos)
• El enfermo y la familia son la unidad a tratar.
• Apoyo psicológico y espiritual a la familia y/o seres
queridos.
• No retrasar la muerte.
• Cambios en la organización
• La promoción de la dignidad.
• Concepción terapéutica activa
• No utilizar medidas con “ausencia de beneficio”
para el paciente.
• Control de síntomas
• Trabajo multidisciplinar estableciendo objetivos de
común acuerdo.
ATENCION DOMICILIARIA
•
•
•
confusión mental (83%) incontinencia urinaria (72%)
dolor (64%)
humor depresivo (61%)
estreñimiento (59%)
pérdida de apetito (57%)
• Los pacientes con demencia fueron visitados con menor
frecuencia por sus médicos de cabecera que los
pacientes con cáncer y las personas encuestadas
valoraron la asistencia menos favorablemente cuando el
alcance de los síntomas identificados parecía indicar
unas necesidades sanitarias similares en ambos grupos
McCarthy M, Addington-Hall J, Altmann D. The experience of dying with dementia: a
Restrospective study. Int J Geriatr Psychiatry.1997;12:404-409.
LOS FINES DE LA MEDICINA.
THE HASTING CENTER
1.- Prevención de la enfermedad y las lesiones,
promoción y mantenimiento de la salud.
2.- Alivio del dolor y el sufrimiento causado por la
enfermedad.
3.- La asistencia y curación de los enfermos y el
cuidado de los que no pueden ser curados.
4.- La evitación de la muerte prematura y velar por
una muerte en paz.
Los fines de la Medicina. El Establecimiento de unas nuevas Prioridades. Proyecto
Internacional del Hasting Center. Ed Fundación Grifols. Barcelona 2.004.
Recomendaciones de Alzheimer Europa
para los pacientes con DA
Una aproximación a los cuidados paliativos debe ser adoptada para
las personas en estadio final de demencia.
• El objetivo del tratamiento y cuidados debe estar orientado a
maximizar la calidad de vida y el nivel de confort de las personas
con demencia y no a prolongar la vida.
• Consecuentemente: tratamientos invasivos, duros y fútiles, de
hecho, cualquier tratamiento sin perspectivas de mejorar la calidad
de vida, debe ser evitado.
Gove et al. Recommendations on end-of-life care for people
with dementia. J Nutr Health Aging 2010; 14(2): 136-39.
El 40,7% de los pacientes fallecidos durante el seguimiento sufrieron
en los 3 meses anteriores a la muerte algún tipo de intervención
agresiva. (terapia parenteral, hospitalización, visita a urgencias,
colocación de sonda de alimentación).
Cuando los representantes de los pacientes estaban bien informados
del pronóstico y las complicaciones de la enfermedad, los pacientes
sufrieron, de forma significativa, menos intervenciones agresivas.(OR
0,12; 95% IC ; 0,04-0,32)
CONTRADICCIONES
Sulmasy D.P.; Rahn M. I Was Sick and You Came to Visit Me: Time Spend at
the Bedsides of Seriously Ill Patients with Poor Prognoses. Am.J.Med.
2001;111(5);385-389
18h 39’ absolutamente solos. La visita médica era de 3 minutos de media.
Si afro-americano, demente o tiene orden de no RCP menos tiempo.
B.Álvarez et al . Rev Esp Geriatr Gerontol 2004;39(2):94-100
En una encuesta entre los asistentes a dos jornadas sobre
demencias organizadas por la AFA de Málaga y Jerez se les
preguntaba:
En caso de sufrir usted una demencia avanzada, ¿ desea que se le
prolongue la vida por medios artificiales como nutrición por sonda o
la administración de líquidos intravenosos ?
El 86’4% respondió que no deseaba este tipo de tratamiento.
barreras para el acceso a cuidados
paliativos
El 10% de los pacientes incluidos en programas de cuidados paliativos tienen como
primer diagnóstico demencia.
•
Pronóstico incierto.
•
Falta de reconocimiento de la demencia como una enfermedad terminal..
•
Falta de conocimiento por parte de los profesionales y familiares de la
existencia de programas de cuidados paliativos en demencias.
•
Falta de síntomas a tratar o desconocimiento de la falta de eficacia de los
tratamientos agresivos en estos pacientes.
•
Falta de comunicación entre los que participan en las decisiones.
•
Falta de implementación de un plan de cuidados al final de la vida
van der Steen et al. Int J Geriatr Psychiatry 2009;24:933-36.
McCarty CE, Volicer L. Am J Alzheimers Dis Other Demen 2009; 24(6):476-485.
Sachs GA. Dying from dementia. N Engl J Med 2009; 361;16: 1595-6
ANCIANO FRAGIL
• La secuencia que conduce a un anciano frágil a su situación
terminal es un “acontecimiento gatillo” (fractura de cadera,
infecciones, ACVA...), que es seguida de otras complicaciones
haciendo evidente la “incapacidad de remontar” por agotamiento
de su reserva biológica. Estos pacientes fallecen por una acción
gatillo que provoca un fracaso multiorgánico.
Las complicaciones se producen de forma recurrente y la
capacidad funcional del paciente es fluctuante y dependiente de
las descompensaciones.
Botella Trelis JJ, Errando Mariscalet E, Martinez Blazquez V. Los ancianos con enfermedades en fase
terminal. En López Imedio E. Enfermería en cuidados paliativos. Ed. Panamericana. Madrid.1998:295-299.
CARMEN-87AÑOS-FAST 7E
LOS CRITERIOS DE INCLUSION : FAST >7C
Luchins DJ, Hanrahan P, Murphy K. Criterios para incorporar a pacientes con demencia en programas de cuidados
terminales. JAGS.1997;45:1054-1059.
El error pronóstico utilizando esta escala oscila del 29-34%
Christakis NA, Escarce JJ. Survival of Medicare Patients after enrollment in Hospice Programs. N Engl J Med. 1996;335(3):
172-178
Hanrahan P, Raymond M, McGowan E, Luchins DJ. Criteria for enrolling dementia patients in hospice: a replication. Am J
Luchins DJ, Hanrahan P. Murphy K. Criteria for enrolling dementia patients in hospice. JAGS.1997;45(9):1054-1059.Hosp
Palliat Care.1999;16(1):395-400.
* No todas las EA evolucionan igual
* No todos los síndromes demenciales son producidos por la EA
* Muchos pacientes no pueden clasificarse en estadios concretos hay series en que esta dificultad se
presenta hasta en el 41% de los pacientes (Luchins DJ, Hanrahan P. Murphy K. Criteria for enrolling
dementia patients in hospice. JAGS.1997;45(9):1054-1059)
* Se pueden mejorar los criterios (media de supervivencia: 6´9 meses), si incluimos parámetros como
actividades de vida diaria, apetito, situación nutricional, movilidad, complicaciones médicas y un
plan de cuidados respecto al uso de medicamentos en enfermedades de carácter agudo
PRIMERA CONSIDERACION
Los criterios de inclusión.
• A/ Hospice enrollment Criteria for endstage dementia patient (1997)
•
Hanrahan P. Luchins DJ. Feasible criteria for enrolling end-stage dementia patients in home hospice care. Hospice J.
1995;10:47-54.
• B/ NHO (National Hospice Organization)
Medical guidelines for determining
prognosis in dementia(1996)
•
NHO, Stuart B et al. Medical guidelines for determinig prognosis in selected non-cancer diseases. Hospice
J.1996;11:47-63.
Hospice enrollment Criteria for end-stage dementia patient
• Signos de deterioro cognitivo muy severo
• MMS <1
• Toda la discapacidad es secundaria al deterioro cognitivo
– Incontinencia
– Asistencia para comer
– Asistencia para caminar
– Asistencia para el baño y aseo
– Limitada capacidad para hablar y comunicarse con sentido
– Incapacidad de tomar parte en actividades con algún
sentido
Hospice enrollment Criteria for end-stage dementia patient
• Complicaciones serias (historia reciente de uno o
mas de los siguiente problemas:
– Disfagia
– Neumonia por aspiración
– Deshidratación
– Malnutrición
– Infección urinaria grave
– Ulceras por presión
– Septicemia
– Otras complicaciones graves
NHO Medical guidelines for determining prognosis in dementia
• I/ SITUACIÓN FUNCIONAL
• A/ Todos los pacientes definidos con estos criterios pueden
vivir más de 2 años. La supervivencia depende de variables
como la incidencia de comorbilidad y de la amplitud del
cuidado.
• B/ Estadio 7 del FAST
• C/ Todas las siguientes características:
– 1.- Incapacidad de vestirse sin asistencia
– 2.- Incapacidad para bañarse
– 3.- Incontinencia urinaria y fecal
– 4.- Incapacidad para comunicarse con sentido
– 5.- Incapacidad a la deambulación sin ayuda
NHO Medical guidelines for determining prognosis in dementia
•
•
•
II/ PRESENCIA DE COMPLICACIONES MEDICAS
A/ Presencia de comorbilidad de suficiente severidad como para
requerir tratamiento médico.
B/ Comorbilidad asociada con demencia:
– Neumonía por aspiración.
– Pielonefritis u otra infección del tracto urinario superior.
– Septicemia
– Ulceras por presión múltiples estadío 3-4
– Fiebre recurrente tras antibioterapia
• C/ Disfagia o rechazo de la alimentación, suficientemente
severa para que el paciente pueda mantener una toma
suficiente de líquidos y calorías para mantenerse con vida y
rehusando alimentación enteral y parenteral.
NHO Medical guidelines for determining prognosis in dementia
• Pacientes que recibiendo alimentación enteral tienen
documentada una nutrición no adecuada medida por :
 Pérdida de peso no intencionada de más del 10% en los
últimos 6 meses.
 La albúmina sérica menor de 2´5 gramos/dl puede
servir de ayuda como un indicador pronóstico, pero no
debería usarse de forma aislada.
• La inclusión de pacientes de las características
descritas no incluidos en estos planes viven una
media de 10´9 meses y sólo el 30% fallece en los
seis meses siguientes.
Hanrahan P, Raymond M, McGowan E, Luchins DJ. Criteria for enrolling dementia patients in hospice: a replication. Am J
Hosp Palliat Care.1999;16(1):395-400.
LOS CRITERIOS PREDICTIVOS MÁS “FUERTES”
• FAST 7C o mayor (en los casos que se puede
utilizar este método)
• La incapacidad para la movilidad
• El apetito
• La incapacidad funcional
• El número de complicaciones médicas, sin que se
aprecie un papel más relevante en una determinada
comorbilidad
Luchins DJ, Hanrahan P. Murphy K. Criteria for enrolling dementia patients in hospice. JAGS.1997;45(9):1054-1059
Susan L. Mitchell et al. Estimating prognosis for nursing home
residents with advanced dementia. JAMA 2004;291:2734-2740
Si la
puntuación
total de
riesgo es igual
a...
El riesgo
estimado de
muerte en
6 meses es del:
0
8.9 %
1ó2
10.8 %
3, 4 ó 5
23.2 %
6, 7 u 8
40.4 %
9, 10 u 11
57.0 %
>= 12
70.0 %
Sistema de evaluación para estimar el riesgo de mortalidad a los 14
días de sufrir una infección de vías respiratorias bajas
Items
Sexo
Mujer
Hombre
0
2
pronóstico
Frecuencia respiratoria
<21
21-30
31-40
>40
0
1
2
3
Dificultad respiratoria
Ausente
Presente
0
3
Frecuencia cardiaca
<75
75-95
95-115
>115
0
2
4
6
Descenso de alerta
No presenta
Presenta
*Ingesta de líquidos de media en la última semana
Suficiente
Insuficiente
0
3
0
3
0-6 bajo riesgo
7-11: moderado bajo riesgo
12-16 moderado riesgo
17-21 moderado alto riesgo
22-31 alto riesgo.
El porcentaje de mortalidad va desde 2’5% en
los caso de bajo riesgo a un 56% en los de
riesgo elevado
Dependencia para comer
Independiente
Necesita ayuda
Completamente dependiente
0
4
8
Ausencia
Presencia
0
3
UPP
Riesgo total
* > de 1’5 litros/día suficiente
Modificada de (13)
0-31
van der Steen et al. Predictors of mortality for lower respiratory
infections in nursing home residents with dementia were
validated transnationally. J Clin Epidemiology 2006;59:970-79.
SEGUNDA CONSIDERACION
¿ Se han descartado procesos concomitantes que
empeoren la situación física y psíquica del
paciente y le coloquen en estadiaje más avanzado
del que le corresponde?
• ¿O existe negligencia médica por nihilismo
terapéutico?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
PROCESOS TRATABLES QUE EMPEORAN FUNCIONES
COGNITIVAS O PROVOCAN-FAVORECEN TRASTORNOS
CONDUCTUALES O EXARCEBACION DEL DETERIORO
COGNITIVO EN EL PACIENTE DEMENTE
- HTA NO CONTROLADA
- ANEMIA
- HIPER-HIPOTIROIDISMO
- DIABETES MELLITUS
- INFECCIONES
- ARRITMIAS
- NEOPLASIAS
- DOLOR
- ENFERMEDAD CORONARIA
- INSUFICIENCIA CARDIACA
- INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
- DESNUTRICIÓN
- COSTIPACION-FECALOMAS
- DESHIDRATACION
- DEFICIT VISUAL O AUDITIVO
- SECUNDARISMOS FARMACOLÓGICOS-IATROGENIA (DEPRESION,
CONFUSION Y REDUCCION DEL NIVEL DE VIGILIA)
TERCERA CONSIDERACION
• ¿Cuál ha sido la evolución en los últimos 3-6 meses?
• Velocidad del deterioro. Podríamos considerar que si el
deterioro es mensual el pronóstico será de meses y si el
deterioro es de semanas el pronóstico será de semanas.
• Complicaciones médicas ( aspiraciones, fractura de
cadera, ulceras por presión, procesos infecciosos,
desnutrición moderada-severa, sondaje urinario…)
La mortalidad los 6 meses para pacientes con estadios finales de
Demencia y neumonía es del 53% y con fractura de cadera del 55%.
.
Morrison Rs, Siu AL. Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA.2000;284(1):47-52
CUARTA CONSIDERACION
• A/ Las directrices previas (principio
de autonomía):
• ¿Existen directivas previas escritas u orales o comentarios,
deseos, preferencias (a familia, amigos…) por parte del
paciente, sobre qué hacer cuando su deterioro sea
avanzado?
• B/¿Tiene tutor legal?
* Mezey MD y cols. Advance Directives. Older adults with dementia. Clin Geriatr Med.2000;16(2):255-268.
* Post SG, Whitehouse PJ. Fairhill guidelines on ethics of the care of people with Alzheimer´s : a clinical summary. Center for
Biomedical Ethics, Case Western Reserve University and the Alzheimer´s Association. JAGS.1995;43(12):1423-1429.
* Rhymes JA. When the Bill comes for the autonomy of demented older adults, who pays? Editorial. JAGS.1995;43(12):1437-1438.
* Post SG. Physician-assisted suicide in Alzheimers disease. JAGS.1997;45(5):647-651.
QUINTA CONSIDERACION: El consenso
• Con el resto de los profesionales
• Tras una información adecuada (abierta,
transparente y no coercitiva) ¿Se han llegado a
acuerdos concluyentes con la familia?
En un estudio realizado por la Sociedad Americana de Gerontología a todos los
médicos que la componen (819), otros profesionales (1000) elegidos de forma
aleatoria y familias (500) de la Asociación de Alzheimer se les preguntó sobre cinco
niveles de atención para la atención de estadios finales de demencia eligieron los
cuidados paliativos el 61% de los médicos, el 55% de otras profesiones y el 71%
de las familias.
Luchins DJ, Hanrahan P. What is appropriate health care for end-stage dementia?. JAGS.1993;41(1):25-30.
SEXTA CONSIDERACION
Los cuidados necesarios: su cantidad y calidad
• ¿El paciente está recibiendo los cuidados necesarios y está
siendo atendido en el nivel asistencial adecuado? (principio de
justicia)
• ¿Está suficientemente capacitado profesionalmente el personal
que atiende al enfermo?
• Está protocolizada la valoracion y el tratamiento sintomático?
• ¿Se mide el confort del paciente?
ULTIMA CONSIDERACION
• Debido a la variabilidad de la evolución de la demencia, es posible que el
criterio de supervivencia de 6 meses o menos en una enfermedad de tan larga
evolución puede que no sea apropiada siendo esta dificultad en la
predictividad un criterio mayor para la exclusión de estos pacientes en
unidades específicas de cuidados paliativos (hasta en el 80% de los servicios
consultados).
• OBJETIVO: CONTINUIDAD DE CUIDADOS
• ¿Se puede, en determinadas circunstancias (estadiaje, complicaciones…)
definir que el paciente se “está muriendo” sin definir su esperanza de vida? ya
que el tratamiento médico sólo prolonga su situación de “estar muriendo”.
¿QUÉ DESEAN LOS PACIENTES?
• Recibir un tratamiento adecuado para el dolor y
los síntomas disruptivos que presenten.
• Evitar la prolongación de la agonía.
• Mantener la sensación de control en las
decisiones.
• Evitar sobrecargas a él y a su familia.
• Mantener la relación con los familiares y
amigos.
Singer et al. Quality End-Life-Care. JAMA 1999;281: 163-6
CONCLUSION - 1
La decisión debe tomarse tras la valoración individualizada
del paciente, debe amparar elementos de flexibilidad ya que
lo que se pretende es el mayor beneficio para el paciente ya
que se trata de una enfermedad en la que es difícil hacer
pronósticos a medio plazo. Debe ser individualizada, tras un
alto grado de reflexión, con información a la familia y si es
posible consensuada con la misma.
CONCLUSION - 2
• En la toma de decisiones influye no sólo el
paciente y la literatura médica, sino también
la familia.
Deben decidir sobre un tema que no
conocen, no entienden y sobre el que
no han recibido formación
• Ojo con:
–
–
–
–
–
–
Ingresos hospitalarios INNECESARIOS.
Restricciones fisicas y químicas
Resucitación cardiopulmonar.
Nutrición por sonda o gastrostomia.
Terapias cognitivas indiscriminadas.
Fármacos no indicados (IACE, ANTIBIOTICOS).
ESQUEMA DE ACTUACIÓN
EVALUACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE
INFORMACIÓN ADECUADA
CONSENSUAR OBJETIVOS ASISTENCIALES (si aumentar la
supervivencia no es un objetivo, no se pueden emplear medidas de
soporte vital (*))
TOMAR DECISIONES
(*)Toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se
administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o
no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad base o proceso biológico
causal. Hastings Center Report: Guidelines on the termination of treatment
and the care of the dying.. Briarcliff manor; NY 1987
LAS FAMILIAS de enf con DA fallecidos
en residencias
• Tiempo empleado en discutir los posibles
deseos o directivas del paciente con el
profesional.
• El mayor bienestar del paciente.
• No haber administrado alimentación por sonda.
• Haber sido asistido su familiar en una unidad
especializada en demencia
Engel et al. J Am Geriatr Soc 2006, 54:1567-72
CENTROS GERONTOLOGICOS
• El perfil de usuario en la actualidad es: mujer, viuda, mayor de
84 años y con deterioro cognitivo y funcional avanzado con
estadiajes superiores al estadio 6 de la escala de FAST y una
esperanza de vida entre 0 y 3 años.
• ECOLUCION: 1995(26%), 2000(42%), 2006 (56%)
2007(60%),2011(70%): UNIDADES GIGANTESCAS DE
CUIDADOS PALIATIVOS??
UN CASO PRÁCTICO…..
• ECH es un varón de 82 años de edad, diagnosticado de
enfermedad de Alzheimer hace 8 años. Funcionalmente se
encuentra en un estadío FAST 6e (deterioro cognitivo grave,
necesita ayuda para el baño, aseo y para vestirse, lenguaje
muy empobrecido, incontinencia urinaria y fecal, deambulación
autónoma supervisada, déficits de reconocimiento de
familiares). Vive con su mujer en casa. Tienen un cuidador
privado desde hace años. Además de la demencia, AFR tiene
una cardiopatía isquémica severa y un enfisema pulmonar.
Presenta disnea a pequeños esfuerzos. Es controlado por su
médico y enfermera de atención primaria. No ha necesitado
ingreso en el hospital en los últimos 4 años.
• ECH, duerme mal por la noche y en ocasiones se levanta solo
y cae al suelo (dos veces en el último mes). Su médico de
cabecera cree que estaría mejor con algún tipo de sujección.
En la siguiente caida se fractura la cadera.
• Ya han pasado 3 meses desde la fractura de cadera. ECH ya
no camina como antes. Con mucha ayuda es capaz de
mantener la bipedestación y realizar transferencias de la cama
al sillón.
• ECH está más tranquilo últimamente. Ya no camina nada ni
mantiene la bipedestación. Últimamente ha comenzado a
presentar atragantamientos frecuentes y su médico de
cabecera les ha recomendado poner una sonda nasogástrica.
• Ha presentado infecciones urinarias y respiratorias
repetidas. Es ingresado en un hospital. Sigue
tragando muy mal y muchas comidas no las realiza.
Desde hace 4 días vuelve a tener ruidos
respiratorios y fiebre. El médico lo ha visitado y ha
diagnosticado una nueva neumonía y le ha colocado
una SNG de alimentación para que “no muera de
hambre y de sed” y se le realiza restricción física
para que no se “arranque” la sonda.
• ECH murió 6 días después de la última neumonía.
Durante la noche estaba inquieto en su cama y
presentaba abundantes ruidos de secreciones
respiratorias que no podía movilizar.
La vida es breve, y el Arte duradero;
la ocasión fugaz;
la experiencia engañosa, y el juicio difícil
Aforismos, Hipócrates, 460 a. de C.