Transcript Anémies et transplantation

Anémies et transplantation
rénale
Cécile Chauvet
Service de transplantation et
immunologie clinique
E Herriot, Lyon
K DOQI 2007
Hb cible entre 11 et 12
g/dl
OMS:
F: Hb < 12 g/dl
H: Hb < 13 g/dl
Définition de
l’anémie?
American society of
Transplantation:
F: Hb < 12 g/dl
H: Hb < 13 g/dl
European best practice
guidelines
F non ménopausée:
Hb < 11 g/dl ou Ht <33 %
H ou F ménopausée:
Hb < 12 g/dl ou Ht < 37 %
G Choukroun et co; Néphrologie et Thérapeutique(2008)4,575
Anémie précoce post
transplantation
• Anémie survenant durant les six premiers
mois de greffe
•
-
Hb
11
Hb
.5
11
±
.5
1.Hb
±
711
1..5
g/
7±
dl
g/1.
dl7
g/
dl
Prévalence:
J0: Hb 11.8 ± 1.7 g/dl
S6: Hb 11.5 ± 1.7 g/dl
S12: Hb 12.2 ± 1.8 g/dl
67 %
77 %
62 %
Zheng et co; Transplant International 22(2009) 434
Anémie précoce post transplantation
Médicaments:
Anémie et
réserve martiale
basse le jour de la
greffe
Pertes sanguines
péri-opératoires
823 +/- 226 ml
jusqu’à S12
Effet rémanent
des toxines
urémiques
Immunosuppression
forte dose
IEC, ganciclovir
Thrimethoprim
Anémie
précoce posttransplantation
Infections:
parvovirus B19
CMV, EBV, HHV6
67 % JO (HF 11.8 ±1.7 g/dl)
77 % S6 (Hb 11.5 ± 1.7 g/dl)
62 % S12 (Hb 12.2 ± 1.8 g/dl )
Défaut de
sécrétion d’EPO
par le greffon:
Reprise retardée
de fonction
Rejet aigu
Zheng et co; Transplant International 22(2009) 434
Mycophenolate mofetil et azathioprine
• Analogues des bases puriques
• Anémie associée à leucopénie/thrombopénie
• Macrocytose
• Toxicité de l’ Azathioprine: prédisposition génétique
• Et le MMF ? Polymorphisme pour un nucléotide des
gènes de l’IL12A, HUS1, CYP2C8
Jacobson PA et co; Transpl antation 2011 Feb 15;91(3): 309-16
Polymorphisme de la thiopurine
méthyltransférase (TPMT)
Azathioprine
Xanthine
oxydase
TPMT
6-mercaptopurine (6-MP)
HGPRT
6-MMP 6-TGN actifs et toxiques Acide thio-urique
Détermination de l’activité de la TPMT:
- Test phénotypique: activité érythrocytaire de la
TPMT
- Test génotypique : type de mutation/homozygote ou
hétérozygote
Les inhibiteurs de la calcineurine
• Pas d’effet négatif direct sur l’érythropoïèse
• Effet néphrotoxique sur cellules tubulaires→
défaut de sécrétion d’EPO
• 3 cas d’érythroblastopénie sous FK506
(hypersensibilitée retardée)
• Cas de microangiopathie thrombotique
Les inhibiteurs de la protéine mTOR
• Anémie microcytaire
• Mécanismes de l’anémie?
Cas décrits de microangiopathie thrombotique
Anémie inflammatoire
Effet central négatif sur l’érythropoïèse peu
probable
Anémie et rejet aigu
• ↓production EPO, liée en partie à la
dégradation de la fonction rénale
• 11 gènes impliqués dans la synthèse et la
transcription de l’Hb, la captation du fer et des
folates et la résistance des érythrocytes
inhibés
• Lésions de MAT dans les formes sévères de
rejet vasculaire
Chua et co. Am J Transplant 2003;3:17-22.
Effets bénéfiques néphroprotecteurs
de l’ EPO
• Dans les modèles animaux d’ischémie
reperfusion:
300 U/kg
Amélioration DFG; moins de lésions tubulaires
Prévention de l’activation des caspases 3,8 et
• Sur cellules humaines TCP: ↓mort cellulaire,
↓fragmentation ADN, effet anti-apoptotique
• Sur lésions de toxicité de la ciclosporine
EJ Sharples, JASN 15:2115-2124, 2004
Pallet N, Pharmacol Res 2010 Jan; 61(1): 71-5
EPO et reprise retardée de fonction
rénale en greffe rénale
• Etude randomisée, multicentrique
• Population: risque de reprise retardée de
fonction rénale; n= 104
• EPO-B: 4 injections de 30 000 UI : 12 h avant
greffe, puis H12, J7 et J14
• DFG (MDRD) à M1, M3, non fonction primaire
reprise retardée de fonction rénale: idem
• Rejets aigus (PBR): idem
F Martinez AJT 2010; 10: 1704-709
Anémie post-transplantation
rénale: hémoglobine cible?
Etude CREATE
Etude CHOIR
•
•
•
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•
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•
•
•
N = 603 patients stade 3 et 4
Groupe 1: Hb 13 à 15 g/dl
Groupe 2: Hb 10.5à 11.5g/dl
Epoetin beta
Critère principal: 1er évènement
cardiovasculaire
• Pas de différence
Drüeke et co. NEJM 2006; 355: 2071-84
Singh et co NEJM 2006; 355: 2085-98
N= 1432
Hb 13.5 versus 11.3 g/dl
Epoetin alfa
Critère principal
composite:décès, IDM,
hospitalisation pour IC, AVC:
Anémie post-transplantation rénale:
hémoglobine cible?
• Etude CAPRIT (randomisée, multicentrique)
• Objectif: évaluer l’effet de la normalisation du
taux d’Hb sur la progression de la
néphropathie chronique d’allogreffe
• Groupe A: Hb cible 13- 15 g/dl
• Groupe B: Hb cible 10.5-11.5 g/dl
• Epoetin beta SC; n= 125
• 8.2 ± 5.4 ans post transplantation rénale
G Choukroun SFT 2010 Bruxelles
Anémie post-transplantation rénale:
hémoglobine cible?
•
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•
•
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•
A un an, DFG (MDRD simplifié)
Groupe A : 35.9 ± 17.2 ml/min
Groupe B: 30.8 ± 12.1 ml/min (p<0.025)
A 2 ans: différence significative
Perte de greffons:
Groupe A: 3 ; Groupe B: 13 (p<0.01)
EI, EIG, thromboses, évènements CDV: idem
Décès: groupe A: 1; Groupe B : 1
G Choukroun SFT 2010 Bruxelles
Anémie et greffe hépatique
• Facteurs étiologiques communs + effets des
traitements contre le VHC:
 Interféron: effet myélosuppresseur et cytokines
proinflammatoires
 Ribavirine: hémolyse dose dépendante
• Prévalence Anémie (définition OMS):
 J0: 64.5 %
 M6: 50 %
 M12: 47 %
Guitard et co. Transplantation 2006; 81: 1525-31
Anémie et greffe cardiaque
• Anémie liée au DFG
• Pas un FDR indépendant de mortalité mais la
fonction rénale oui
• Prévalence (Hb < 12 g/dl):
 78 % à 1 mois
À 1 an très variable selon les études : 26 à 78
%
Gleissner et co. Transplantation 2004; 5: 710-17
Taegtmeyer et co. J Heart Lung Transpl 2008; 27: 394-9
En conclusion
• Prévalence: 35 % en greffe rénale
• Importance du rôle de la fonction rénale
• Anémie: FDR de perte du greffon et de mortalité
• Hb cible 13 g/dl ?
• Anémie: forte prévalence dans les autres greffes
d’organes