Transcript Echappement à une bithérapie orale MET + SU (Hb - CEFO-P-SD

«l’initiation d’un traitement par l’insuline
pour les patients diabétiques de type 2
insuffisamment équilibrés par un
traitement bien suivi par des ADO aux
doses maximales tolérables»
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Définition du diabète 2
« Le diabète 2 est une maladie évolutive qui
résulte d’un double déficit,celui de
l’insulinosensibilité et celui de
l’insulinosécrétion,tous deux aggravés par
l’hyperglycémie ».
2
Le diabète de type 2 est une maladie
évolutive du fait de la baisse progressive de
la sécrétion d’insuline
Fonctionnalité des cellules  (%)
100
Diagnostic
80
Passage à l’insuline
nécessaire
60
40
20
Intolérance
Glycémie
au
à jeun
glucose
élevée
0
- 12 - 10 - 8 - 6
-2
0
2
Années
6
10
D’après l’UKPDS 16. Overview of 6 years’ therapy of type 2 diabetes: a progressive disease. Diabetes, 1995; 44: 1249-58
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Message à faire passer auprès de nos patients
« Dans le diabète de type 2 , l’ennemi n’est pas
l’insuline mais l’hyperglycémie »
Objectif:
Rétablir la normo-glycémie en appliquant l’algorithme
de traitement du diabète validé par l’EASD et
l’ADA.
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Objectifs thérapeutiques
• HbA1C: entre 6,5 et 7%
cet objectif est à atteindre en 6 à 12 mois en
réduisant à 2 mois les étapes entre les
ajustements thérapeutiques
• UKPDS
• STENO II
• ACCORD / ADVANCE
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Prise en charge multifactorielle
STENO II
Cardiovasculaire
Néphropathie
composite
Rétinopathie
Neuropathie
autonome
-50
-52
-54
-56
- 55%
-58
-60
-62
- 59%
- 58%
-64
NNT
5 patients / 7.8 ans
NEJM 2003, 348:383
- 63%
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Les molécules à vocation normoglycémiantes.
• 1) Biguanides: Metformine ( vit B12 et ac.folique)
• 2) Sulfonylurées : Glurénorm, Minidiab, Diamicron
• 3) Glinides: Novonorm
• 4) Incrétinomimétiques:
• Gliptine inhibiteurs de la DDP4( Januvia 100MG/J, Galvus
50mgr/2X/j, Eucreas: MT + Galvus, Onglyza 5mgr)
• Exénatide (Byetta) agoniste du récepteur GLP-1
• 5) Les Glitazones: Avandia , Actos
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LE BYETTA (Exénatide):agoniste du
récepteur GLP-1(106,66 euros)
Inconvénients:
2 inj. sc /j, bientôt 2 nouveautés:1X/j et 1X/semaine
plus cher en DDD,
aiguilles à stylo à prescrire
après 1 an obligation de passer à l’insuline si échec
Effets indésirables:nausées (10 à 30%), hypoglycémies
(2,5 %) attribuées à la SU associée qu’il faut réduire
Conditions de remboursement: (Af) 1ère demande : HbA1c
>7,5% après traitement par MET+SU obligatoirement suivi
depuis 3 mois.
prolongation: si HbA1c< 7% ou si elle a baisé de 1% ou +
par rapport à la situation initiale avt prise de Byetta
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Les insulines semi-lentes
• Type NPH (neutral protamine Hagedorn)
• Humuline (Lilly) 35,18 euros
• Insulatard (Novo) 35,07euros
• Cinétique d’action: ( 1.30-4.30-12 H: 2/3 de
la dose libérée dans les 6 premières
heures)
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Schéma ADO + 1basal NPH
Repas
Repas
Repas
Glycémie
MT + SU
MT + SU
MT+SU
NPH: 10u
Mesure
glycémie
à jeun
Mesure
de la
glycémie
à jeun
8:00
12:00
16:00
20:00
dose unique de 0.2 U / kg (10 à 16 u )
24:00
4:00
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En pratique:
• Si la glycémie à jeûn 2 j de suite est > à 110/120
mgr/dl, augmenter l’insuline de 2U, (1u d’insuline
diminue la glycémie de 30mg/dl dans les 2 h),
jusqu’à atteindre la valeur cible.
• Mesurer de tps en tps la glycémie en fin d’après
midi pour juger l’effet des sécrétagogues (SU) et
adapter la posologie en fct du résultat.
• Après équilibre mesurer l’HbA1C ts les 2 à 3 mois
puis ts les 6 mois en phase de stabilisation.
• Quelques règles simples de bonne utilisation des
insulines( NPH et Prémixées laiteuses à
homogénéiser)
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Lantus (glargine)analogue
humaine
• Caractéristiques:
• Solution stable, limpide, pas de remise en
suspension nécessaire mais ph acide( plus
douloureux à l’injection)
• Conditions de remboursement: si NPH + ADO =
HbA1c>7,5% ou si hypo nocturnes avec
intervention d’un tiers sous cette association.
• Prolongation: HbA1C = ou <7%
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Schéma basal Lantus
Repas
Repas
Repas
Glycémie
MT + SU
MT +SU
MT + SU
Dose initiale =
100% de la derniére dose de NPH
administrée
LANTUS
Mesure glycémie à jeun
8:00
12:00
16:00
20:00
24:00
4:00
Ajouter 2u si 3j de suite la glycémie à jeun >110/120 mg/dl
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Schéma à deux injections
• Dose: 0,5 à 1,2 u/kg/24 h = 30 u/jour
• Type d’insuline: humaines biosynthétiques
prémixées
• Mixtard 30/70
• Humuline 30/70
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Les objectifs glycémiques quelque soit le
traitement instauré
« L’obtention d’une HbA1C 6,5 - 7% est une équilibration souhaitable »
1) Objectifs stricts: (diabète 2 avec complications microvasculaires)
 à jeun 110 mg/dl
( PP 135 mg/dl)
2) Objectifs d’équilibration modérés: (diabète 2 sans complications
microvasculaires)
 à jeun 120 mg/dl
( PP 160 mg/dl)
3) Cas particulier du diabète des personnes très âgées (75/80) avec comorbidités
 à jeun 130/140 mg/dl
(PP 180/200 mg/dl)
 Préférer l’insuline seule,risque accru de toxicité des ADO, syndrome
hyperosmolaire non cétosique),
 opter pour un schéma insulinique simplifié, idéal=Lantus sinon NPH en
biphasique
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 Programmer le passage quotidien/biquotidien de l’infirmier pour surveillance
En conclusion
• Un belge sur 20 est diabétique et pour chaque
diabétique de type 2 connu, il y aurait un patient non
diagnostiqué.
• L’ensemble des données épidémiologiques le
confirme, le diabète de type 2 est une affection du
21ème siècle dont les conséquences sont
catastrophiques, tant sur le plan de la morbidité qui y
est associée qu’au niveau social en raison des coûts
que génère cette affection.
• Ce n’est pas le traitement de la maladie diabétique qui
coûte cher, mais ce sont les complications d’un
diabète mal soigné, et cela est notre responsabilité.
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Retenez que le traitement par l’insuline doit
être précoce et agressif
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Les problèmes les plus souvent rencontrés
avec la NPH
•
Hyper matinale: le + svt, dose administrée insuffisante ou
resucrage nocturne suite à une hypo.
•
Mais penser aussi à:
1) NPH trop courte: l’augmentation de la dose provoque dans ce cas
des hypo nocturnes les jours suivants!
Solution: Injecter dans la cuisse, la résorption y est plus lente ou
déplacer l’heure d’injection.
2) Hypo modérée fin de nuit qui ne réveille pas parce que d’installation
lente avec production de sucre par le foie en réponse à l’effet des
hormones de contrerégulation.(effet Somogyi)
Solution: rechercher les signes d’hypo au lever et en rechercher la
cause (activité physique intense la veille l’après midi non
compensé, repas sauté, alcool au foot), dans ce cas ne pas
changer la dose: événement inhabituel ne correspondant pas à
une modification des besoins en insuline.
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Docteur j’ai oublié de faire mon injection!
• Si NPH est l’insuline injectée
 Oubli constaté le matin: injecter 30% de la dose
oubliée
 Oubli constaté à midi: attendre le soir et + 20% si
glycémie non satisfaisante
 Oubli constaté le soir: injecter la dose habituelle
+ 20% si glycémie non satisfaisante
• Il ne sert à rien de ne pas s’alimenter pour
corriger l’ hyperglycémie car cela est de nature à
favoriser le passage en cétose par activation de
la lipolyse
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Oubli de l’injection (suite)
• Si insuline injectée est la Lantus:
• Si oubli constaté le matin: 50% de la dose
oubliée
• Si oubli constaté à midi: 100% de la dose
oubliée et pas le soir ce jour là
• Si oubli constaté le soir: dose habituelle ou +
20% si hyper à ce moment.
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