Transcript b - Asociación de Celiacos de Palencia | ACEP

Linfocitos
Fagocitos
Sistema
inmune
Algunas células capturan microorganismos y
otros antígenos que presentan a los linfocitos
Definición de Enfermedad celíaca
1.Enteropatía por sensibilidad al gluten
2.Trastorno inflamatorio multiorgánico:
mediado por el sistema inmune y desencadenado
por la ingestión de gluten (y otras prolaminas) en
individuos genéticamente predispuestos,
aparición a cualquier edad, distribución mundial,
caracterizado por la presencia de autoanticuerpos,
con o sin manifestaciones clínicas o enteropatía.
Basado en Troncone et al, CDEUSSA 2008
Prioridades en la Enfermedad celíaca
* Revisar los criterios diagnósticos
Integrar marcadores serológicos, genéticos, histológicos
* Mejorar protocolos de uso de la serología
(Sería necesario identificar marcadores de uso diagnóstico
que no se relacionen con la ingestión de gluten)
* Promover conocimiento de la enfermedad,
mejorar detección y tratamiento precoz
* Aumentar la adherencia a dieta sin gluten
* Identificar los mecanismos patogénicos
* Desarrollar terapias complementarias
Basado en R. Troncone JPGN 2004
Factores implicados en la inmunopatogenia de la enfermedad celíaca
Extrínsecos
Intrínsecos
Gluten/trigo
prolaminas
Infecciones,
Lactancia, flora?
Hipersensibilidad tipo IV
Linfocitos T CD4+
Autoanticuerpos
Citotoxicidad
Genéticos
Inmunológicos
HLA-DQ2/DQ8
Genes no-HLA
Pérdida de
tolerancia oral?
EA2009
a-gliadina
Riqueza en
Glutamina
y Prolina
19mer LGQQQPFP------------PQ------------QP------YPQPQPF
33mer L – QLQPFPQPELPYPQPELPYPQPELPYPQPQPF
Susceptibilidad genética asociada a HLA
HLA-DQ(a1*05,b1*02)
trans
cis
a
b
02
05
HLA-DQ(a1*03,b1*0302)
a
b
DR3
0301 05
02
DQB1 DQA1
cis
0201
DR5
Máximo riesgo en homozigotos DR3-DQ2
o combinación DR2-DQ2 con DR7-DQ2
a
0302 0301
DR4
DR7
DQB1 DQA1
DQ2
b
DQB1 DQA1
DQ8
Sollid LM. et al. J Exp Med 1989
Célula
presentadora
de antígeno
DQ2
Linfocito T
La molécula HLA-DQ2 presenta péptidos
de gliadinas a los linfocitos T CD4+
Transglutaminasa
modifica la gliadina
TCR
gliadina
CD4
b
a
DR3
DQB1
02
DQA1
05
Linfocito T
HLA-DQ2
(ab)
Efecto dosis del dímero DQ2.5
Número/calidad de moléculas DQ2
mejoran la presentación de péptidos
Control genético de la Inmunidad específica al gluten
HLA-DQ2
TCR
TCR ab
1
TGt induce
P QQ PQ
deamidación
PQQPQQSFPQQQRP
H
Q
S
4
F
H -
P
6
E
7
Q
- -
Q
9
R
P
H
HLA-DQ2
EA2009
Frecuencia de HLA-DQ2 y otros alelos
en la población de Castilla y León
100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
25%
DQ2+
Controles
Padres
Hermanos
Alrededor del 10%
de familiares DQ2+
desarrollan la EC
Enfermos
DQA1*0501
DQB1*02
DQ2
DQ2 negativos:
6% en España
14% Finlandia
Arranz E. J Clin Immunogenet 1997; Polvi A-Arranz E. Hum Immunol 1998
Susceptibilidad genética: sistema HLA contribuye <40%
(Otros genes: relacionados con la función inmunológica)
HLA-DQ(a1*05,b1*02)
HLA-DQ(a1*03,b1*0302)
Población general
Individuos
con E. celíaca
Solo el 2% de
portadores
HLA-DQ2+
desarrollan EC
Expresión
HLA-DQ2/8
Basado en Kagnoff MF. J Clin Invest 2007
Genes HLA y no-HLA en enfermedad celíaca
Otros en región HLA:
genes MICA, MICB, TNF
(desequilibrio ligamiento)
Enfermedad celíaca: modelo en 2 señales
Péptido 19-mer
Péptido de gliadina 33-mer
IL-15
IL-15Ra
HLA-clase I
1
CD71
CD8
MICA
NKG2D
TGt
2
TCRab
Th1
KGF
MMP
IFNg
DQ2
NLM
B
Anticuerpos
EA2009
Datos conocidos en la patogenia
1. Digestión incompleta del gluten
con acúmulo de fragmentos ricos en glutamina y prolina
2. Efecto doble del gluten sobre el intestino
interviene la Inmunidad Innata en epitelio (citolisis), y la
I. Adaptativa en la lámina propia (linfocitos T CD4+)
3. La transglutaminasa modifica el gluten
deamidación de péptidos, aumento de inmunogenicidad
4. La molécula HLA-DQ une ciertos péptidos
restricción en la presentación de péptidos a linfocitos T
5. Producción de citocinas proinflamatorias
Balance alterado. Pérdida de tolerancia. Remodelación
EA2009
Tipo 0
Tipo 1
Tipo 3
Tipo 2
Tipo 4
a
Espectro de cambios histológicos
asociados al gluten (reversibles)
b
Marsh MN (1993)
Gastroenterology
Modelo de cultivo ex vivo de explante de biopsia
Antígenos,
péptidos
Estudios histológicos
Aislamiento celular
Determinación
de proteínas
Medio
de cultivo
Aislamiento y purificación de poblaciones celulares
EDTA
DTT
colagenasa Ficoll
EA2006
Respuesta Th1 con predominio de IFNg
A)
B)
p=0,001
10
IF N g /T G F b m R N A (U )
p =0 ,0 0 7
20
10
8
Biopsias
sin
cultivar
6
4
2
0
no
n-
C
D
D
TC
D
U
C
N
O
C
no
n-
C
D
D
TC
C
U
O
N
D
0
C
IF N g /b -actin m R N A (U )
30
Niveles mRNA de IFNg y cociente IFNg/TGFb
Correlación
con el grado
de lesión
León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85
IL-18 podría mantener las respuestas Th1
a
b
a.Niveles mRNA de IL-18. Biopsia sin cultivar
b.Inmunohistoquimia en secciones (criptas)
Densitometría: bandas
de IL-18 (18 kDa)
Análisis por Western blot: 1-6 EC activa, 7-8 controles, 9-10 patológicos
León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85
Expresión de IL-15 en biopsias de duodeno
a
b
b
a. Niveles mRNA de IL-15 en biopsias sin cultivar (pacientes, controles)
b. Inmunohistoquimia: células mononucleares en lámina propria
Western blot: EC activa 1-4, control patológico 5-6, control normal 7-8
León AJ et al. Clin Exp Immunol 2006;146:479-85
Gliadina induce IL-15 en cultivo de biopsia
Extracto biopsia
Sobrenadante
de cultivo (24h)
Bernardo D. et al. Gut 2007; Clin Exp Immunol 2008
a
p= 0,0062
p= 0,0334
10000
IL15R a /b A ct
1000
100
b
10
1
0.1
C
M ediana: 0,795
R IQ : 0,100- 5,910
DSG
M ediana: 4,320
R IQ : 1,925- 8,063
ECa
M ediana:7,921
R IQ : 2,763- 23,470
Expresión mRNA de IL15Rα (Biopsia sin cultivo)
1
2
3
4
5
92
82
Zimograma: técnica electroforética,
para revelar bandas que degradan
el mismo sustrato.
35
33
26
24
20
Enzimas post-prolina (bacterias)
•Matrix Metallopeptidasa-9
MMP9, M10.004, 92 kDa
•Prolyl Oligopeptidase
POP, S09.001, 80,7 kDa
•Dipeptidyl—peptidase II
DPP7, S28.002, 54,3 kDa
Proline-specific peptidyldipeptidase
Streptomyces, M9D.002
Biopsias: controles no-EC (1,2),
EC activa (3,4), en DSG (5)
Pacientes muestran 7
perfiles con actividad
degradadora gliadina
de origen bacteriano
Bernardo D et al. Gut 2009;58:887-7
Posibles tratamientos complementarios
1. Estrategias de tipo cuantitativo:
Paliativas, impiden la llegada del gluten al intestino
a) Generación de cereales no inmunogénicos
Selección de cultivos. Modificación genética de cereales
b) Destrucción del gluten, o bloqueo de su entrada
Enzimas proteolíticos. Ligandos (Acs). Bloqueo de zonulina
2. Estrategias de tipo cualitativo:
Tratan la causa, modifican la respuesta al gluten
a) Inhibición de la respuesta adaptativa: TGt, HLA-DQ2
b) Bloqueo de mediadores: antagonistas de CCR, a4b7,
citocinas (IL15, IFNg, IL21, otras), TNFa (en EC refractaria)
c) Inducción de tolerancia: falta por identificar epítopos
dominantes y estrategias eficaces (Sobre células dendríticas)
Falta un modelo animal: para estudiar eficacia, toxicidad/seguridad
Posibles puntos de intervención terapéutica
Péptidos
de gluten
Anticuerpos anti-gluten
IL15
zonulina
IL15Ra
HLA-clase I
CD8
MICA
NKG2D
tolerancia
TGt
IL21
TCRab
Th1
IFNg
DQ2
B
Anticuerpos
EA2008
Inmunoterapia en la enfermedad celíaca
Vacuna ¿realidad o ciencia ficción?
-Podría elegirse entre la dieta sin gluten o la vacuna,
aunque su eficacia sería de alrededor de 3 años
-Sólo para pacientes DQ2/DQ8+ y Biopsia confirmada
-Actúa sobre la respuesta inmune adaptativa
-Criterios similares a la inmunoterapia utilizada
en alergia y enfermedades autoinmunes
-Problemas: es una inyección!
¿Cómo controlar la inmunidad innata al gluten?
¿Qué dosis utilizar y cuál es la vía óptima?
¿Qué péptido/epitopo T elegir ? (eficacia x3)
2c
Objetivo: re-inducción de la tolerancia al gluten
EA2006
Epítopos estimuladores de los linfocitos T CD4+
Péptido
origen
HLA
TG2
secuencia
Glia (206-217)
gliadina
DQ8
parcial
SGQGSFQPSQQN
Glt (723-735)
glutenina
DQ8
no
QQGYYPTSPQQSG
Glia-g1 (138-153)
gliadina
DQ2
si
QPQQPQQSFPQQQRP
Glia-a2 (62-75)
gliadina
DQ2
si
PQPQLPYPQPQLPY
Glia-a9 (57-68)
gliadina
DQ2
si
QLQPFPQPQLPY
Glia-a-20 (93-106) gliadina
DQ2
si
PFRPQQPYPQPQPQ
Glt-156 (40-59)
glutenina
DQ2
si
QPPFSQQQQSPFSQ
Glt-17 (46-60)
glutenina
DQ2
si
QPPFSQQQQSPFSQ
Glia-g30 (222-236) gliadina
DQ2
no
VQGQGIIQPQQPAQL
Glia-a9 (57-68)
DQ2
si
QLQPFPQPQLPY
gliadina
(Basado en Vader 2002, Koning 2003)
Posible mecanismo de Tolerancia oral
Antígenos solubles (dieta) y de la flora comensal
Epitelio
TSLP
RA
PGE2
TLR
a4b7
CPA
TGFb
CD80/86
CD28
MHC
TCR
IL-10
CD4+
CCR9
IL-10
Tr1
Supresión de
respuestas Th1
TGFb
Th3
Anticuerpos
16
Bloqueo de mediadores: estrategias combinadas
Gliadina
IL15
LIE
LIE LIE
CCL20
MICA NKG2D
IL15
IFNg
IFNa
IL21
Th1
Treg
*IL15 e IL21 potencian respuestas CD4+ Th1. Activan a LIE CD8+
*IL21 estimula liberación MMP (fibroblastos) y producción CCL20
*IL21 inhibe maduración de CDs; y expresión de NKG2D por LIE