Transcript PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES

PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES
ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
Judith Latour, M.D.
Gériatre
Centre Hospitalier Universitaire de Montréal
Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal
OBJECTIFS DE LA PRÉSENTATION
 Mieux déterminer le pronostic des patients
atteints de démence et de multimorbidités
/comorbidités
 Adapter la prise en charge des problèmes de santé
selon le degré d’atteinte cognitive et de fragilité à
travers des cas cliniques
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
PLAN DE LA PRÉSENTATION





Multimorbidité /Comorbidité
Fragilité
Prévoir pour planifier
Cas cliniques
Conclusion
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
CONTENU DES CONSENSUS





Défis diagnostics à l’évaluation initiale
Évaluation cognitive et fonctionnelle
Évaluation des comportements problématiques
Explication des étapes de la maladie
Surveiller la multimorbidité/comorbidité et l’effet
des médicaments sur le comportement et
l’évolution de la maladie
 S. Gauthier - Fédération des sciences neurologiques du Canada, Novembre 2012
 Programme de santé mentale – La démence – Une ressource pour les professionnels de la santé – Anciens combattants
 Guide médecin – Affection de longue durée – Haute Autorité de Santé – Maladie d’Alzheimer et autres démences, Mai 2012
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COMPLICATIONS PHYSIQUES DE LA DÉMENCE
 La démence est souvent vue comme une maladie à
manifestations psychiatriques et traitée comme telle
 Atteintes neurologiques et autonomiques: syndrome
extrapyramidal, épilepsie, HTO, incontinence
 Ne pas comprendre ce qu’on entend, ne pas reconnaître ce
qu’on voit, donc des problèmes sensoriels aggravés par la
dysphasie et l’agnosie
 Ne plus sentir, goûter, l’apathie/apraxie à l’hygiène
buccodentaire ou à la déglutition donc perdre l’appétit, la
dysphagie, la dénutrition
 Les troubles de la marche secondaire à la témérité et l’apraxie ,
au déficit visuospatial qui entraînent chute, fractures,
immobilisation et ses complications: constipation plaies
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SURVEILLER LA MULTIMORBIDITÉ/
COMORBIDITÉ
 La démence est la 4ème cause de mortalité après les
maladies coronariennes, l’AVC et le cancer du poumon
(France, USA)
 Le principe organisateur autour duquel on va moduler le
traitement des multimorbidités/comorbidités très
rapidement dans l’évolution
 Est-ce qu’on planifie les traitements à court terme (1 ou 2
ans), à moyen terme (5 ans) ou à long terme ?
 Surveiller l’évolution de la maladie afin de moduler la
prise en charge pour donner des soins proportionnés
allant des soins actifs aux soins palliatifs
 Christopher J.L. The new England Journal of Medicine, August 2013
 Alan Lazaroff M.D., Minnesota Medicine, January 2013
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MULTIMORBIDITÉ/
COMORBIDITÉ
(CERTAINS AJOUTENT COMPLEXITÉ)
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DÉFINITION DE LA COMORBIDITÉ
 Comorbidité : une ou des maladies concomitantes à la
maladie étudiée (diabète) dont l’évolution ou le traitement
peuvent en modifier le cours (Feinstein 1970)
 Explication de l’élimination des études thérapeutiques des
patients avec multimorbidité/comorbidités ou très âgés
 Critères d’exclusion des études initiales donepezil: diabète
insulinodépendant ou autres maladies endocriniennes,
l’asthme, la BPOC, les maladies cardiaques, les maladies
gastro-intestinales ou hépatiques non contrôlées
 Alvan R. Feinstein, J. ChroniDis, february 1970
 S.L. Rogers, The American Academy of Neurology, 1998
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OUTILS DE MULTIMORBIDITÉ/COMORBIDITÉ
 Évaluer le pronostic post-op de cancer du poumon, par
exemple, ou des issues moins positives comme des
réadmissions ou l’hébergement après une intervention
 CIRS G 68-92
 Charlson index (87)
 ICED début de l’introduction de mesures fonctionnelles,
hémodialyse
 Multiples adaptations locales
 DRG , ICD 9-10 (Romano)
 Linda Fried, American Journal of Kidney Diseases, February 2001
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CUMULATIVE ILLNESS RATING SCALE :
14 ÉLÉMENTS









Cœur
Vaisseaux
Hémato
Respiratoire, ORL
Digestif haut, bas, foie
Rénal, génito-urinaire bas
Musculo squelettique
Neurologie, psychiatrie,
Endocrinien
1. Pas de symptôme
2. Traitement nécessaire (thyroïde)
3. Traitement urgent ex. néo réséquable, MPOC
sévère
4. Très grave: ACV aigu, infarctus aigu

Bernard S. Linn, Journal of the American Geriatrics Society, May 1968
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ÉTUDE DE MULTIMORBIDITÉ
SAGUENAY
 21/119 MD de famille
 Consentement d’études de dossier des 18 ans et
plus
 980 patients
- 320 hommes 54 ans
- 660 femmes 58 ans
 HTA DSLP ARTHROSE
 Plus de 65 ans
 2 ou plus 98% 99%
 5 ou plus 69% 70%
 Multimorbidité à 6.3 CIRS 12

Martin Fortin, Annals of family Medicine, May/June 2005
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Tout ce travail scientifique épidémiologique de la
littérature chirurgicale, oncologique, médicale des
années 70 à 90 avait pour but d’améliorer les
habiletés pronostiques dans le cadre d’une approche
éthique centrée sur le patient et ses valeurs, afin de
quantifier les pour ou contre et donner du poids à
cette impression subjective de trop atteint, ou encore
probablement capable de subir une procédure
invasive, un traitement complexe. On étudie la survie
à 5 ou 10 ans, ce qui est inapproprié pour une
population très âgée avec une démence modérée.
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EST-CE QUE LES PATIENTS DÉMENTS
SOUFFRENT DE PATHOLOGIES
DIFFÉRENTES DES AUTRES ?
• Multimorbidité équivalente chez des patients
recrutés dans des cliniques externes
• Il y aurait plus de maladies cérébrovasculaires
(Cache County Study)
• Mais plus de médicaments et peu
d’adaptation médicamenteuse
 Cathy C. Schuber, J. Am Geriatr Soc, Jan 2006
 Constantine G. Lyketsos M.D., Am J. Geriart Psychiatry, August 2005
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DIAGNOSTICS AU CONGÉ DE L’HÔPITAL







Délirium
Problèmes ostéo-articulaires
Désordres électrolytiques
Maladie urinaire basse
Maladie de la peau
Pneumonie
Fractures
5.2
3.8
3.6
2.3
2.0
1.6
1.3
Giovanni Zuliani, Int J Geriatr Psychiatry, 2012
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COHORTE REAL FR
 579 patients ayant un aidant naturel disponible pour les
rendez-vous
 Survie prévue de plus de deux ans
 ♀ 72% âge 77 ans
 MMSE 10-26 (20)
 HTA 45% - DSLP 24% - FA 10% - Diabète 10%
 Infarctus lacune au scan - 19% - angor 13%
 Atteinte sensorielle 23%
 Neurologique 18% - MSK 17% - GIT 13% - GUT 11%
 Respiratoire 7% - Endo 7%
M.-A. Artaz, La revue de médecine interne, 2006
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FRAGILITÉ

Kim Bouillon, BMC Geriatr, June 2013
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DÉFINITION DE LA FRAGILITÉ
 Pourtant des patients fonctionnels sans multi/
comorbidité sont à risque de détérioration advenant
un maladie aiguë ou un traumatisme; c’est souvent
vrai des patients très âgés
 Fragilité comme risque (Rockwood), index de 71
éléments et 7 types créés à partir de l’étude
canadienne sur le vieillissement (CHSA)
 Fragilité comme syndrome (Fried), 48 éléments 5
items


Rockwood K, CMAJ : Canadian Medical Association journal – journal de
l’association médicale canadienne, 2005 .
Fried LP, The journals of gerontology Series A, Biological sciences and medical sciences,
2001
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ÉTUDE CHSA
 Étude CHSA-2 2,305 patients suivis pour évaluer la fragilité
 20 éléments  signes et symptômes neurologiques
comprenant chute et mobilité
 16 éléments  dépression et la cognition
 10 éléments  facteurs de risque et pathologies cardiaques
et cérébrovasculaires
 9 éléments  AVQ et AVD
 4 éléments reliés aux problèmes digestifs, 4 aux problèmes
locomoteurs, 2 aux problèmes pulmonaires, 2 aux problèmes
thyroïdiens, 1 au cancer, 1 aux pathologies de la peau et 1 à
un élément autre
 Évaluation gériatrique!

Kenneth Rockwood, CMAJ, August 2005
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INDEX DE FRAGILITÉ DE ROCKWOOD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Très en forme
Bien
Assez bien
Vulnérable
Légèrement fragile
Modérément fragile
Sévèrement fragile
Terminal

Démence = fragilité
Kenneth Rockwood, CMAJ, August 2005
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CARDIOVASCULAR HEALTH STUDY
(N=5201)






Démographie
Habitudes de vie - perte de poids - médicaments
Maladie cardiovasculaire - pulmonaire - rénale
Arthrite - - diabète - cancer - désafférentation
Examens cardiaques - vasculaires - sanguins
MMSE - digit symbol substitution test - vitesse de
marche - force de préhension - test de dépistage
de dépression
 Linda P. Fried, MD, JAMA, february 1998
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SYNDROME DE FRAGILITÉ (CHS)





Présence de 3 des 5 symptômes suivants :
Fatigue qui empêche le patient de voir à son quotidien plus
de deux jours par semaine
Perte de poids involontaire de 4.5 kilos dans la dernière
année ou de 5% du poids corporel
Incapacité à sortir pour marcher à l’extérieur plus de 1 à 2
fois par semaine sur une courte distance
Force de préhension diminuée
Vitesse de marche de moins de 0.8m/sec
 Roman Romero-Ortuno, BMC Geriatrics, 2010
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FACTEURS PRONOSTICS
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PRONOSTIC DE SURVIE
 Étude canadienne du vieillissement : Pronostic 3,3 ans après la
première visite médicale
 Larson: 4.2 ans hommes, 5.7 ans femmes
 Facteurs de mauvais pronostics
• MMSE plus petit que 17, troubles de comportement, symptômes
extrapyramidaux, réflexes primitifs, anomalies à la marche,
chute, insuffisance cardiaque, maladie coronarienne, diabète
 Méta analyse 3 à 10 ans
 MMSE baisse 1 à 2 si traité 2 à 3 si non traité (Tariot)


Christina Wolfson, The New England Journal of Medicine, April 2001
Eric B. Larson, Annals of Internal Medicine, 2004
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Espérance de vie selon les percentiles 25e+, 50e, 25e ÂGE
FEMMES
HOMMES
75
17
10
11.9
5.8
6.8
4
14.2
7.2
9.3
4.5
4.9
2.3
80
13
8.7
8.6
5.3
4.6
2.3
10.8
6.8
6.7
3.6
3.3
2.2
85
9.6
6.7
6.8
5.2
5.9
3.9
3.9
2.1
2.9
2.4
1.8
1.6
7.9
5.
5.8
4.9
4.7
3.3
3.2
2.7
2.2
2.2
1.5
.9
90

Walter L.C., JAMA, 2001
En rouge: patients avec démence
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PROGNOSTIC INDEX FOR MORTALITY AT FOUR YEARS





Âge 60 à 85 ans
1à7
Sexe homme
1
Diabète
2
Cancer
2
MPOC qui gène dans
les AVQ
2
 Difficultés à se laver 2





Insuffisance cardiaque
2
Tabac actif
2
Difficultés avec les finances 2
Difficultés à marcher 500 m 2
Difficulté à pousser des objets
lourds comme un fauteuil
1
Décès à 4 ans
 0à3
 6-9
3%
15%



10 à 13
Plus que 14
40%
69 %
Sei J . Lee, American Medical Association, February 2006
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
CAS CLINIQUES
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CAS CLINIQUES
On ne parle pas de:




Dépression, trouble du sommeil
Douleur
Oncogériatrie
Maladies rénales ou hépatiques terminales






Massimo Musicco, MD, American Academy of Neurology, 2013
Sharon Wall, International Journal of Older people Nursing, 2012
Judith E. Balfour, Pain Res Manage, Winter 2003
Catherine M. Roe, American Academy of Neurology, 2013
Massimo Musicco, MD, American Academy of Neurology, 2013
Jean-Marc Bugnicourt, J Am Soc Nephrol, 2013
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CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
 Patiente hispanophone de 75 ans veuve, immigrée du
Pérou , socialise à l’église et auprès de sa famille, sort tous
les jours, encore une bonne cuisinière.
 Antécédents: HTA depuis 10 ans, bien contrôlée par
coversyl, sous calcium vit D, surdité légère, mammographie
et ostéodensitométrie faites
 Vue à l’urgence lors d’une pneumonie pour delirium
prévalent bref RV dans trois mois avec des
recommandations
 Histoire classique : examen normal, pas de fatigue TA
130/80 couché debout, MMSE 25, BMI 24 stable, 5 levers de
chaise en 14 sec, vitesse de marche 1.1 m/sec. Sait qu’elle a
des troubles de mémoire
 Espérance de vie: 10 ans


Soto ME, J Am Geriatr Soc, Sept 2013
Yang Gao, BMJ, 2013
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CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
DELIRIUM
 Démence est le premier facteur de risque de délirium et
survient dans 22 à 89% des cas
 75% des cas surviennent chez des gens qui ont des troubles
cognitifs ( Fick et Cole)
 La sévérité est liée à l’éducation et la gravité de la démence
 La caractéristique est l’incohérence, apparaît le soir et il y
aurait plus d’agitation et d’agressivité
 Physiopathologie commune avec la démence  déficit
cholinergique, diminution du métabolisme oxydatif
 Un syndrome que doit connaître les aidants naturels
comme présentation atypique d’une maladie physique
 Philippe Voyer, Clinical Nursing Research, February 2006
 Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of
Dementia, Cambridge, Medicine, 2012
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Projet SAGE
CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
Facteurs de risque de maladie cardiovasculaire
 Ils ont un impact à l’âge moyen
 Glycémie normale mais , augmente le risque de démence
 Hypoglycémies:  le risque de déclin cognitif chez les
diabétiques
 Pas d’effet bénéfique du contrôle serré du diabète du point de
vue cognitif
 HTA et obésité  rôle protecteur chez les patients très âgés
 Les fluctuations de l’HTA amène une détérioration cognitive
 Simvastatin: ne réduit pas le déclin en démence
 Lipitor: lié avec cognition, myopathies, cataracte
 F.A.: double le risque de démence





Janis Kelly, Editors’ Recommendations, April 2009
Melinda C. Power, Epidemiology, September 2011
Sascha Dublin MD, J Am Geriatr Soc, August 2011
Sue Hughes, Editors’ Recommendations, sep 2013
Kristine Yaffe MD, JAMA, June 2013
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CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
Problèmes sensoriels
 Les deux tiers des ≥70 ans souffrent de perte auditive
 Étude analysant l’impact de cette perte sur la cognition par le
3MS dans une cohorte de 2,000 patients d’âge moyen de 77
ans :
• Le 3MS des patients avec une atteinte auditive était
significativement plus bas et durant l’observation: ils
perdaient 6 points par rapport à 3 chez les normaux
 Le patient doit débuter tôt l’adaptation à la prothèse auditive

Frank R. Lin, MD, American Medical Association, January 2013
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CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
Problèmes sensoriels (suite)
 Les troubles visuels sont associés aux chutes, ralentissent la
marche ce qui est un facteur de risque de fragilité. Les
cataractes, la DMLA et le glaucome doivent être pris en
charge le plus vite possible
 Atteinte de la rétine, du nerf optique et du cortex
 Les symptômes visuels peuvent survenir avant que le
diagnostic soit posé (démence postérieure)
 La vision peut-être brouillée, distordue, les objets ou visages
familiers non reconnus, difficultés à lire ou écrire
 Acuité, sensibilité au contraste, habiletés visuo spatial,
couleurs, même les champs visuels peuvent être pertubés
 Hallucinations
 Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical Comorbidities of
Dementia, Chapter 8, 2012
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
CAS 1: DÉMENCE LÉGÈRE
En résumé…
 Les patients qui gardent un bon niveau fonctionnel bénéficieront
probablement des traitements des facteurs de risque de diabète, HTA, FA,
DSLP, tabagisme, sédentarité , et liés à la santé osseuse, arthrose,
ostéoporose;
 Notre devoir lors de l’analyse des lignes directrices est de vérifier si elles
ont été adaptés aux patients âgés avec multi morbidité;
 Aux patient fragiles
• Par exemple, l’adaptation de la diète au changement du goût doit parfois avoir
préséance au traitement de HTA et l’hygiène dentaire doit être bien suivie
rince-bouche, etc.
• Éviter la bouche sèche en hydratant le patient, les bonbons au citron
• Les patients déments s’adaptent difficilement à la nouveauté et au bris de
routine. Ils doivent être familiers avec l’orthésiste,
l’optométriste/ophtalmologiste et le dentiste


Behnam Sabayan, BMJ, July 2013
Csba P. Annals of Internal Medicine, 2013
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FRAGILITÉ
 Objectiver la fragilité comme phénotype concrétise la
stabilité ou le déclin du patient d’un autre point de
vue que cognitif et comportemental et illustre plus
objectivement les forces et faiblesses du patient
•
•
•
•
•
Perte de poids (problème universel)
Fatigue
Faiblesse (Hand grip, 5 levers de chaise)
Activités (marcher à l’extérieur, jardiner)
Vitesse de marche
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CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
 Homme de 82 ans, vient à sa 3ème visite avec sa fille
 Alzheimer, MMSE 23 à 25, diabète compliqué de polynévrite,
MCAS, fraction d’éjection 30%, asthme léger, VEMS 80%,
gonarthrose gauche symptomatique, ostéoporose ,HBP
 Plus de problème de mémoire, légèrement irritable, oublie ses
médicaments au souper, ne fait pas de gluco, mal aux doigts. Se
lave au lavabo, course par la fille, repas traiteur, paiement
automatique, courrier pris en charge par la fille, ne sort pas l’hiver
 Aide au bain, belles glycémies par le CLSC (5 ou 6)
 Fatigué, un peu étourdi parfois, poids stable, facilement essoufflé,
a été à l’urgence pour dyspnée une fois, a été un peu « confus »
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CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
 MMSE 22, non déprimé, fatigué, marche 0.8m/sec, fait 5 levers de
chaise en 35 sec, ne, a vraiment mal aux genoux
 TA 110/70 couché, 100/70 debout, pouls 54 56, poids: 68 kg pour
1m70 (70 kg dernière visite)
 Glucophage 500mg bid, diabeta 2.5mg bid, AAS 80, Aricept 10,
Memantine 5mg bid, Lasix 40mg bid, Altace 10 mg die, Monocor 10
mg die, Flomax .4 mg die, ca vit D Fosamax 70, Serax 30 mg sevré, a
été remplacé par Zopiclone 3,25 Simvastatin 40 mg, Flovent 125
bid, Tylénol PRN Tramadol, Pantoloc 40 mg die
 HB glyquée est à 0,60 créatinine 150 (130)
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MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIÉS À ÉVALUER OU À ÉVITER
D’INTRODUIRE
• Benzodiazépines à longue durée d’action
– Bromazépam (Lectopam®), Chlordiazépoxide (Librium®), Diazépam
(Valium®), Flurazépam (Dalmane®), Nitrazépam (Mogadon®)
• Anticholinergiques
– Antihistaminiques en l’absence d’une réaction allergique sévère
– Antiparkinsoniens: Benztropine (Cogentin®), Procyclidine (Kemadrin®),
Trihexyphénidyl (Artane®)
– Agents gastrointestinaux: Dicyclomine (Bentylol®), Métoclopramide
(Maxeran®), Prochlorpérazine (Stemetil®)
– Agents urinaires en période d’immobilité: Oxybutynine (Ditropan®),
Solifénacine (Vesicare®), Toltérodine (Detrol®)
• Digoxine (Lanoxin®, Toloxin®) à dose > 0,125 mg PO die ou à taux sérique >
1,3 nmol/L. Un dosage devrait être effectué systématiquement pour tous
les patients à l’admission.
Bergeron J. et coll. Médicaments potentiellement inappropriés pour la personne
âgée hospitalisée, CHUS, 2013
MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIÉS À ÉVALUER OU À ÉVITER
D’INTRODUIRE
• Analgésiques
– Mépéridine (Demerol®)
– Gabapentine (Neurontin®) et Prégabaline (Lyrica®) en l’absence
de douleur neuropatique
– Amitriptylline (Elavil®)
• Relaxants musculaires
– Cyclobenzaprine (Flexeril®)
• Biphosphanates oraux en période d’immobilité: devraient
être cessés per-hospitalisation
– Alendonate (Fosamax®), Risédronate (Actonel®)
• Antihypertenseurs
– Alpha1-bloquants: (Térazocine®)
– Alpha2-bloquants centraux: (Clonidine®)
Bergeron J. et coll. Médicaments potentiellement inappropriés pour la personne
âgée hospitalisée, CHUS, 2013
MÉDICAMENTS POTENTIELLEMENT
INAPPROPRIÉS À ÉVALUER OU À ÉVITER
D’INTRODUIRE
• Méthotriméprazine (Nozinan®) sauf lorsqu’indiqué pour
sédation aux soins intensifs
• Anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) non sélectifs
– Diclofénac (Voltaren®), Ibuprofène (Advil®, Motrin®),
Indométhacine (Indocid®), Naproxène (Naprosyn®), Ketorolac
(Toradol®)
• Antidépresseurs
– Fluoxétine (Prozac®), Paroxétine (Paxil®)
• Association anticoagulant oral pour fibrillation auriculaire et
antiplaquettaire pour MCAS en l’absence d’un événement
coronarien aigu < 1 an
Bergeron J. et coll. Médicaments potentiellement inappropriés pour la personne
âgée hospitalisée, CHUS, 2013
CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
 Objectifs du patient: rester à domicile, se trouve
autonome, n’aime pas socialiser être placé
 Trop de médicaments
 Pense qu’il n’en a pas pour 20 ans (2 ou 3ans)
 Se trouve trop fatigué pour sortir, n’aime pas les
centres de jour
 Regarde les sports, pas les Feux de l’amour et Top
Model


AGS Expert panel on the care of older adults with multimorbidity, Special Articles, J
Am Geriatr Soc 2012
Donatus R. Mutasingwa, Canadian Family Physician, Juillet 2011
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
ADAPTATION MÉDICAMENTEUSE
 Optique à court , moyen terme
 HB glyquée de 7% à 8% ou même 9% contexte
d’hébergement
 Sans contexte de l’insuffisance cardiaque visé syst 145
mmHg - diastolique 70 mmHg (étude HYVETT)
 Depuis quand le Fosamax? Pourquoi la Memantine?
 Diminuer les doses de 50% ACE BBloqueurs
 Diminuer glucophage switch Diamicron
 Suivi par le maintien à domicile
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CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
INSUFFISANCE CARDIAQUE
 Insuffisance cardiaque aggrave la démence
 Ce qui imite la démence de type Alzheimer 119/533
autopsies (2005-2010)
 Lewy 29%, peu ou pas d’Alzheimer 25 %, vasculaire 13%,
frontal 12%, autres 15%
 Pseudo Alzheimer plus vieux, plus d’insuffisance cardiaque,
plus de PMP, marginalement plus hypertendu, plus de
tremblement de repos

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
Tanya R. Gure MD, J Am Geriatr Soc, september 2012
Yong S. Shim, Journal of Alzheimer’s Disease, 2013
Hurmina Muqtadar, Curr Cardiol Rep, 2012
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CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
MPOC / ASTHME
 Atteinte de la fluidité verbale par rapport au contrôle
 Étude comparative de patients Alzheimer asthmatique et non
asthmatique
 Optimisation de l’utilisation des traitements selon GINA
 MMSE
17.2 à 19.2 à 6 mois asthmatique
19.4 à 19.1 à 6 mois contrôle
Andrzej Bozek, M.D., Allergy and Asthma Proceedings, May 2013
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CAS 2: DÉMENCE LÉGÈRE À MODÉRÉE MULTIMORBIDITÉ
SUIVI
• Qui va suivre ce patient?
• Risque de voir plusieurs spécialistes qui ne sont pas
en lien avec le CLSC
• Cas idéal pour une équipe de soutien à domicile
• Confiné au domicile, a besoin de réadaptation
externe réadaptation probablement par la famille
• Approche avec intervenants du milieu
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Disminucion de
masa muscular
Plus petite
masse
musculaire
Grasa
subcutanea
Plus de gras
sous-cutané
Jeune, actif
Aumento de
grasa
intramuscular
Augmentation du
gras
intramusculaire
Vieux, sédentaire
Division of
Geriatric
Medicine
CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À
SÉVÈRE - MULTIMORBIDITÉ
 Madame T envoyée à l’urgence il y a 10 mois par hémato pour
évaluation de troubles cognitifs, 91 ans, veuve, vit en
appartement/résidence, cours classique, bons revenus, fils
professionnels
 HTA MGUS/Myélome depuis 7 ans Anémie et ostéoporose, transfusée
aux 3 mois altace hydrodiuril actonel
 Histoire classique: non latéralisée, Scan atrophie, ESCA sévère,
téméraire et anosognosique
 Très petit poids (a toujours été délicate) surprise de peser 40 plutôt
que 44kg
 Chute du lit quand dort les fins de semaine chez son ami de 99 ans
moins souvent dans son appartement, va tous les midis avec son auto
au resto, son ami conduit , référée au CLSC
 Pronostic 1.6 ans
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
DÉNUTRITION
 Perte de 10% du poids corporel durant la maladie
par rapport au contrôle
 Démence  double le risque de dénutrition
 Organiser l’alimentation
 L’adapter au goût du patient
 Environnement adéquat
 Laisser des aliments à vue
Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical
Comorbidities of Dementia, 2012
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
SYNDROME DE FRAGILITÉ (CHS)
CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
 Revue après 3 mois : aide quotidienne du CLSC pour
médicaments re: mort de l’ami, mange à la résidence, 39 KG,
ne se lève pas sans les bras de la chaise, vitesse de marche
.7msec, TUG 22 sec (parle ++++), a des ecchymoses. tomberait
parfois MMSE 23
 Appel à la résidence: saute des repas, elle est inquiétante,
refuse de déménager, dit être en deuil et vouloir la paix, se
trouve adéquate
 ACHE ISRS
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE
À SÉVÈRE - MULTIMORBIDITÉ
CHUTES
 Taux de chutes annuel des patients avec démence de
65 à 80%,
 3 fois plus de fractures
 La démence augmente de 5 fois le RR en communauté
 Nombres de chute annuelles en CHSLD passe de 2.3 à 4
 Patients souffrant de différents types de démence
• • Démence : 65.7%, RR 3.03 (1.71-5.35)
• • Contrôle 35.7%
• • Alzheimer : 2.5 / pers année Vasculaire : 3.1 / pers
année
• • LBD : 6.6 / pers année
Susan Kurrle, Henry Brodaty, Roseanne Hogarth, Physical
Comorbidities of Dementia, 2012
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CHUTE
CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
 Révision du profil médicamenteux pas de benzo ou
médicament du SNC
 Examen neuro et cardiaque refait, pas d’HTO ou
arythmie TA 150 MMHG mais fluctue
 Mauvais équilibre, pas de réflexes posturaux mais
refuse le déambulateur
 S’oppose au déménagement
 Calcium die, vit D 10,000 une fois par semaine
prescrit, prend son actonel sans calcium depuis 5 ans
CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
SUIVI
 Vue après 6 mois : MMSE maintenant à 21, plus faible, chute
occasionnelle sur déséquilibre en se penchant, en trébuchant dans le
couvre-lit, refuse d’aller à l’étage perte d’autonomie, aide 3 fois par
jour du CLSC
 Vue après 9 mois : MMSE 18, congédié de la clinique d’hémato,
décision d’une approche palliative. CTMSP faite, antihypertenseur
réduit, visite récente à urgence pour chute, scan et bilan sanguin
stable sauf pour lésions lytiques du crâne. Ca stable, HB 85
habituelle. On embauche une aide 8h par jour
 Appel de l’infirmière pivot 3 semaines plus tard: inquiète des chutes,
de l’augmentation confusion, veut éliminer une infection urinaire
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
MYTHE DE L’INFECTION URINAIRE
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275 patients congédiés avec diagnostics I U âge 85 ans
Bactériurie asymptomatique 10 à 17 % à 40 à 50%
Inf. urinaire symptomatique, hématogène
Confus WBC › 10,000,CRP › 10 ou t › 37
43% ne rencontrent pas les critères 7% c diff
Delirium est multifactoriel: déshydratation métaboliques
médicaments infections
Woodford HJ, J Am Geriatr Soc, 2009
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
•
•
•
•
Patiente instable, confuse, avec des objectifs de soins palliatifs
Qui est responsable de ses soins ?
Qui doit communiquer avec la famille ?
Arrive à l’urgence après 3 jours chez le fils, déshydratée,
pneumonie, HB 60
 Causes habituelles de décès des déments sévères : épisode
fébrile, une pneumonie ou un arrêt de l’alimentation
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
 Administration de 3 culots antibio. Se stabilise agitée ++++
répète sans cesse «qu’est-ce que je fais ici?», anxieuse, Pinel
la nuit à cause du risque de chute. Enfants se sentent
coupables
 PHPE décède après 6 semaines
 Paradoxe d’une patiente avec un infarctus aigu en délirium,
on trouve un MMSE à 14 dans le dossier, résidence confondue
avec un CHSLD, pas de réponse à l’appel. Pas de consultation
en cardiologie. On ne fait pas de PTCA. Elle survit avec une
fraction d’éjection de 20% et PHPE, MMSE à 28
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
 La patiente était très âgée, fragile, la santé se
détériorait comme les capacités cognitives et
fonctionnelles. Elle a en plus une maladie grave et va
se retrouver dans la situation qu’elle a toujours voulu
éviter :une institutionnalisation.
 Approche éthique de la démence en fin de vie
 Une présentation en soi….
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CAS 3: DÉMENCE MODÉRÉE À SÉVÈRE MULTIMORBIDITÉ
En résumé…
 Les maladies physiques des patients déments ne sont pas
différentes des patients âgés cognitivement normaux
 Les motifs d’hospitalisation et la fréquence sont différents
lorsque la démence avance et que la situation devient plus
complexe à cause de la fragilité, des incapacités, des
syndromes gériatriques et des aspects systémiques de la
démence
 Dans une clinique spécialisée, il serait important de pouvoir
colliger les multimorbidités, l’usage d’une grille standardisée a
un intérêt en recherche
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
CONCLUSION
 Les patients doivent être informés du pronostic général selon
leur âge, leurs comorbidités (diabète, MPOC, insuffisance
cardiaque) et leur fragilité et réfléchir à leur choix lors de la
progression de la maladie. Ont-ils des objectifs de confort ou
de survie ?
 Les maladies doivent être traitées selon des consensus ou
lignes directrices adaptées à l’âge et la multi morbidité
 Les traitements doivent être constamment rationnalisés selon
le pronostic à court ou moyen terme et certains médicaments
proscrits
 Les investigations préventives doivent être limitées chez les
patients qui ont un pronostic à court ou moyen terme («one
ounce of prevention for one pound of trouble»)
 A. Mark Clarfield, JAGS, 2010
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
FRAGILITÉ
 Objectiver la fragilité comme risque et phénotype
concrétise la stabilité ou le déclin du patient d’un
autre point de vue que cognitif et comportemental et
illustre plus objectivement les forces et faiblesses du
patient
•
•
•
•
•
Perte de poids (problème universel)
Fatigue
Faiblesse (Hand grip, 5 levers de chaise)
Activités (marcher à l’extérieur, jardiner)
Vitesse de marche
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REMERCIEMENTS
• Dre Marie-Jeanne Kergoat, Institut Universitaire de Gériatrie
de Montréal
• Dr Fadi Massoud, Hôpital Notre-Dame du CHUM
• Dr Thien Tuong Minh Vu, Hôpital St-Luc du CHUM
• Mme Aline Bolduc, professionnelle de recherche
• Mme Nathalie Vallières, agente administrative, service de
gériatrie du CHUM
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
PROBLÈMES DE SANTÉ PHYSIQUES CHEZ LES
PERSONNES ATTEINTES DE MALADIE COGNITIVE
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