Transcript Omvang Van Het Probleem 1

1
Presentatie
Huisartsen
2
Cardiovasculair
Risico Management
Andrew Oostindjer
Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten
3
Alles mbt de nieuwe
standaard CVRM
Onder voorbehoud
Definitie HVZ
• De door atherotrombotische processen
veroorzaakte hart- en vaatziekten met
klinische manifestaties,
– myocardinfarct
– angina pectoris
– herseninfarct
– transient ischaemic attack (TIA)
– aneurysma aortae
– perifeer arterieel vaatlijden
4
Doel van CVRM
• Het bevorderen van een optimaal beleid
ten aanzien van de behandeling van
patiënten met een verhoogd risico van
HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of
nieuwe manifestaties van HVZ en de kans
op complicaties als gevolg van HVZ
worden verminderd.
5
Omvang Van Het Probleem 1
•
•
•
•
1op de 7 chol ≥ 6,5
1 op de 5 RR ≥ 140/90
1 op de 3 rookt
1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)
– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2
6
Omvang Van Het Probleem 2
 Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ
 Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ
 In 2008 zijn 40.868 personen overleden
aan de gevolgen van HVZ
• 19.068 mannen
• 21.800 vrouwen
7
Doodsoorzaak 2008
40%
30%
20%
10%
0%
Vrouwen
Mannen
8
Sterfte Aan HVZ 2008
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Vrouwen
Mannen
9
Ziekenhuisopnamen 2008
250000
200000
150000
100000
50000
0
Vrouwen
Mannen
10
Primaire Preventie
• Het voorkomen van ziekte bij patiënten
met risicofactoren maar (nog) geen
klinische manifestaties van de
ziekte/aandoening.
 Gezonde patiënten
 Er wordt een risico schatting gemaakt.
11
Secundaire Preventie
 Richt zich op die patiënten die reeds een
cardiovasculair event hebben gehad.
 Er wordt geen risico schattinggemaakt.

Wel een profiel ingevuld
 De reeds aanwezige risicofactoren worden
zo optimaal mogelijk behandeld.
12
Groepen in de NHG
Standaard
• Groep 1 patiënten met HVZ, DM of RA
• “Secundaire” preventie
• Groep 2 patiënten zonder HVZ, DM of RA
• Primaire preventie
13
Het Risico Profiel
• Bij wie bepalen?
• Wat bepalen?
• Wat is het risico?
14
Risico Profiel: Bij Wie?
• Primaire preventie patiënten
–
–
–
–
–
TC > 6,5 mmol/l
SBD >140 mmHg
Rokende mannen > 55 jaar
Rokende vrouwen > 50 jaar
Patiënten die reeds worden behandeld met:
• Antihypertensiva
• Statines
• Secundaire preventie patiënten
• Diabeten
• Patiënten met een inflammatoire reumatische
aandoening
15
Risico Profiel: Wat Bepalen?
•
•
•
•
•
•
•
Leeftijd
Geslacht
Roken ja/nee
(systolische) RR
Lipiden spectrum
Glucose gehalte
BMI/MO
•
•
•
•
Familie anamnese
Voeding
Alcohol gebruik
Lichamelijke
activiteit
• Evt.
– ECG
– microalbuminurie
16
Risico schatting speciaal
• Bij diabeten
• Streefwaarde RR 130
• Leeftijd + 15 jaar
• Tabel voor indicatie
gebruik statine
• Bij inflammatoire
reumatische
aandoeningen
• Leeftijd + 15 jaar
• SCORE tabel
gebruiken voor
indicatie medicatie
• Ziekte activiteit
adequaat behandelen
17
Risicoschatting
Nieuwe tabel
• Gecombineerd morbiditeit en
mortaliteit
• Cijfers uit Ergo en Morgen cohorten
18
sys
180
160
140
120
4
8
14
6
10
4
7
3
5
Rookster
5
6
7
18 37
20 45
23
32
13 27
15 32
17
22
9 19
11 23
12
16
7 14
8 17
9
11
8
26
54
19
39
14
28
10
20
180
160
140
120
10
4 12
5 15
6 18
7 23
8 60 20
8 23
10 28
11 34
13
7
8
3
4 11
4 13
5 16
5 60 14
6 17
7 20
8 24
9
5
6
7
9
2
3
3
3 12
4 60 10
4 12
5 14
6 17
7
4
4
5
7
8
8
1
2
2
2
3 60 7
3
3 10
4 12
5
42
14
30
10
21
7
15
5
180
160
140
120
5
2
4
2
3
1
2
1
6
3
4
2
3
1
2
1
180
160
140
120
2
1
2
1
1
1
0
180
160
140
120
0.5
1
0.3
0
0.2
0
0.2
0
ratio 4
Niet-rookster
5
6
7
10 20
11 24
13
17
7 14
8 17
9
12
5 10
6 12
7
8
3
4
5
6
7
9
8
14
30
10
21
7
15
5
11
lft
65
65
65
65
4
15
27
11
19
8
14
5
10
sys
180
160
140
120
Niet rokende man
4
5
6
7
8
13 30
15 36
17 44
20 55
22
25
9 21
11 26
13 32
14 40
16
18
6 15
8 18
9 23
10 29
12
12
5 11
6 13
7 16
7 21
8
9
lft
65
65
65
65
4
23
45
17
33
12
23
9
17
180
160
140
120
22
7 26
9 32
10 40
12 50
13
15
5 19
6 23
7 29
8 36
9
11
4 13
5 16
5 20
6 26
7
8
9
3
3 12
4 15
4 19
5
60
60
60
60
40
14
29
10
20
7
14
5
Rokende man
5
6
7
27 64
31 78
35
54
20 47
23 57
26
39
15 34
17 42
19
28
11 24
12 30
14
20
72
21
52
16
38
11
27
8
89
24
65
17
47
13
34
9
8
3
5
2
4
2
3
1
10
4 12
4 55 10
4 12
5 15
6 18
7 22
8 180 13
4 16
5 20
6 26
7 32
8 55 25
8 31
10 38
11 47
13
7
9
8
3
3 55 7
3
4 10
4 13
5 16
5 160 10
3 12
4 15
4 18
5 23
6 55 18
6 22
7 27
8 34
9
5
6
6
7
9
8
2
2 55 5
2
3
3
3 11
4 140 7
2
3 10
3 13
4 17
4 55 13
4 16
5 19
6 24
7
3
4
4
5
6
8
6
7
9
1
1 55 4
1
2
2
2
3 120 5
2
2
2
3 12
3 55 9
3 11
4 14
4 17
5
59
15
43
11
31
8
22
5
3
1
3
1
1
1
4
2
3
1
2
1
1
5
2
3
1
2
1
2
1
6
2
4
2
3
1
2
1
0.6
1
0.4
0
0.3
0
0.2
0
0.7
1
0.5
1
0.4
0
0.3
0
0.9
1
0.7
1
0.5
0
0.3
0
1.2
1
0.9
1
0.6
1
0.4
0
5
6
7
8
50
50
50
50
lft
40
40
40
40
5
2
3
2
2
1
2
1
6
3
4
2
3
1
2
1
7
3
5
2
3
2
2
1
9
4
6
3
4
2
3
1
11
4
8
3
6
2
4
2
0.9
1
0.6
1
0.4
1
0.3
0
1.1
1
0.8
1
0.6
1
0.4
0
1.4
2
1.0
1
0.7
1
0.5
1
1.8
2
1.3
1
0.9
1
0.6
1
2.3
2
1.6
1
1.2
1
0.8
1
4
5
6
7
180
160
140
120
sys
180
160
140
120
8
3
6
2
4
1
3
1
2.6
1
1.9
1
1.3
0
0.9
0
8 ratio 4
10
3 12
4 15
4 20
5 50
7
9
2
3 11
3 14
3 50
5
6
8
2
2
2 10
2 50
3
4
6
7
1
1
2
2 50
lft
3.3
1 4.2
1 5.5
1 7.0
2 40
2.3
1 3.0
1 3.9
1 5.0
1 40
1.7
1 2.1
1 2.7
1 3.6
1 40
1.2
0 1.5
0 2.0
1 2.5
1 40
5
6
7
8
lft
48
16
35
12
25
9
18
6
58
19
42
14
30
10
22
7
8
38
95
29
71
21
52
16
38
15
5 18
6 23
7 28
8 36
9
11
4 13
4 16
5 20
6 26
6
7
9
3
3 12
4 15
4 19
5
5
7
8
2
2
3 10
3 13
3
5.0
2
3.5
1
2.5
1
1.8
1
6.2
2
4.4
2
3.1
1
2.2
1
7.9
2
5.6
2
4.0
1
2.8
1
10
3
7.2
2
5.1
1
3.7
1
13
3
9.3
2
6.7
2
4.8
1
4
5
6
7
8
sys
180
160
140
120
4
35
28
22
18
Niet-rookster
5
6
7
38 41 43
31 33 35
24 26 28
19 21 22
180
160
140
120
14
10
7
5
17
12
8
6
20
14
10
7
24
17
12
9
30
21
15
11
65
65
65
65
27
19
14
10
32
22
16
11
37
27
19
14
45
32
23
17
54
39
28
20
180
160
140
120
25
18
12
9
30
21
15
11
36
26
18
13
180
160
140
120
10
7
5
4
12
8
6
4
15
11
7
5
18
13
9
7
23
16
12
8
60
60
60
60
20
14
10
7
23
17
12
8
28
20
14
10
34
24
17
12
42
30
21
15
180
160
140
120
22
15
11
8
26
19
13
9
180
160
140
120
5
4
3
2
6
4
3
2
8
5
4
3
10
7
5
3
12
9
6
4
55
55
55
55
10
7
5
4
12
8
6
4
15
10
7
5
18
13
9
6
22
16
11
8
180
160
140
120
13
10
7
5
180
160
140
120
2
2
1
1
3
3
1
1
4
3
2
1
5
3
2
2
6
4
3
2
5
3
2
2
6
4
3
2
7
5
3
2
9
6
4
3
11
8
6
4
180
160
140
120
0.5
0.3
0.2
0.2
0.6
0.4
0.3
0.2
0.7
0.5
0.4
0.3
0.9
0.7
0.5
0.3
1.2
0.9
0.6
0.4
50
50
50
50
lft
40
40
40
40
0.9
0.6
0.4
0.3
1.1
0.8
0.6
0.4
1.4
1.0
0.7
0.5
1.8
1.3
0.9
0.6
2.3
1.6
1.2
0.8
180
160
140
120
sys
180
160
140
120
ratio
4
5
6
7
8
4
5
6
7
8
ratio
8
44
36
29
23
lft
70
70
70
70
4
47
38
31
25
Rookster
5
6
7
50 53 55
41 44 46
33 36 38
27 29 30
8
56
48
39
32
sys
180
160
140
120
4
55
45
37
30
Niet rokende man
5
6
7
58 61 63
48 51 53
40 42 44
32 34 36
8
65
55
46
38
lft
70
70
70
70
4
68
58
49
40
Rokende man
5
6
7
72 74 77
62 65 67
52 55 57
43 45 48
44
32
23
16
55
40
29
21
65
65
65
65
45
33
23
17
54
39
28
20
64
47
34
24
78
57
42
30
95
71
52
38
32
23
16
12
40
29
20
15
50
36
26
19
60
60
60
60
40
29
20
14
48
35
25
18
58
42
30
22
72
52
38
27
89
65
47
34
16
12
8
6
20
15
10
7
26
18
13
9
32
23
17
12
55
55
55
55
25
18
13
9
31
22
16
11
38
27
19
14
47
34
24
17
59
43
31
22
8
6
4
3
10
7
5
3
12
9
6
4
15
11
8
6
20
14
10
7
15
11
7
5
18
13
9
7
23
16
12
8
28
20
15
10
36
26
19
13
2.6
1.9
1.3
0.9
3.3
2.3
1.7
1.2
4.2
3.0
2.1
1.5
5.5
3.9
2.7
2.0
7.0
5.0
3.6
2.5
50
50
50
50
lft
40
40
40
40
5.0
3.5
2.5
1.8
6.2
4.4
3.1
2.2
7.9
5.6
4.0
2.8
10
7.2
5.1
3.7
13
9.3
6.7
4.8
4
5
6
7
8
lft
4
5
6
7
8
8
79
69
59
50
Aanvullende Risico Factoren
•
•
•
•
•
Ethniciteit
Stress
Microalbuminurie
Hypertensieve retinopathie
Familiaire Hypercholesterolaemie
21
Microalbuminurie
• Van micro-albuminurie wordt gesproken
bij:
– Mannen - een verlies in de urine van 2,5 tot
25 mg albumine/mmol kreatinine
– Vrouwen - 3,5 tot 35 mg albumine/mmol
kreatinine,
– of 30-300 mg albumine/24 uur in een 24-uurs
urineverzameling, dan wel 20-200 mg/l in een
willekeurige portie urine
•
22
Microalbuminurie
• Moet worden herhaald en als weer
aanwezig na 3 maanden weer bepalen.
• Is een uiting van gegeneraliseerde
endotheel dysfunctie/schade.
• Kan voorkomen bij verminderde
nierfunctie maar ook bij een ‘normale’
nierfunctie
23
Definities Nierfunctie
• Verminderde nierfunctie:
– een eGFR < 60 ml/min/1,73m2.
• Nierfalen:
– een eGFR < 15 ml/min/1,73m2.
• Chronische nierschade:
– persisterende (micro-)albuminurie ≥ 3
maanden, sedimentsafwijkingen en/of een
verminderde nierfunctie.
24
Risicofactoren voor
Microalbuminurie
Niet Modificeerbaar
Modificeerbaar
Gedocumenteerd
Waarschijnlijk
Ethniciteit
Diabetes
Hyperlipidaemie
Mannelijk geslacht
Hypertensie
Hoge zout en eiwit
inname
Leeftijd
Overgewicht
Orale anticonceptiva
Laag geboorte gewicht
Roken
Hormonale therapie
25
Microalbuminurie
en de 2 e lijn
Verwijzing nefroloog:
• − Vermoeden van een onderliggende nierziekte;
• − Macro-albuminurie;
• − eGFR < 30ml/min/1,73m2 leeftijd > 65 jaar
• eGFR < 45ml/min/1,73m2 leeftijd < 65 jaar
Consultatie van een nefroloog:
• micro-albuminurie: een verdere stijging van de albuminurie
ondanks adequate behandeling bloeddruk;
• sterke daling van de nierfunctie (> 3ml/min/1,73m2 per jaar);
• metabole ontregeling bij aanvullend laboratoriumonderzoek;
• − eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 én leeftijd < 65 jaar;
• − eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 én leeftijd > 65 jaar.
26
Microalbuminurie
en de 2 e lijn
Normo/microalbuminurie
Macro-albuminurie
Patiënten > 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2
eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
Patiënten < 65 jaar
eGFR > 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 45 tot 60 ml/min/1,73 m2
eGFR 30 tot 45 ml/min/1,73 m2
eGFR < 30 ml/min/1,73 m2
Begeleiding in de eerste lijn
Consultatie nefroloog
Verwijzen naar de 2e lijn
27
Oorzaak microalbuminurie
• Een uiting van
– gegeneraliseerde endotheel
dysfunctie/schade.
– Eindorgaanschade glomerulus (?)
28
Albuminurie en risico op
HVZ
• Patiënten met microalbuminurie hebben
een 2 maal hogere kans op een CV event
dan patiënten met dezelfde nierfunctie
zonder microalbuminurie
• (33% vs 14%)
29
• Microalbumine is een onafhankelijke
risicofactor
• Het voorspelt ook hoe groot het effect zal
zijn van antihypertensive medicamenten
30
Behandeling
• ACE remmers (ARB) zorgen voor reductie
van microalbumine uitscheiding.
• ACE/ARB zijn beter in het voorkomen van
CV events bij patiënten met
microalbuminurie.
• Discussie prognose
31
Beperkingen MDRD
Bestudeerd bij kinderen < 18 jaar
Nee
Bestudeerd bij personen > 70 jaar
Nee
Laag lichaamsgewicht of lage spiermassa
Overschatting
Obesitas
Geen overschatting
Hoge spiermassa
Onderschatting
Gebruik van medicatie
Onderschatting
Instabiele nierfunctie
Niet geschikt
Zware arbeid/overmatig vleesconsumptie voorafgaand
aan de bepaling
Onderschatting
Kalibratie kreatininebepaling
Noodzakelijk
Klaring > 60 ml/min/1,73 m2
Onnauwkeurig
32
33
Therapie
Resistente
Hypertensie
Definitie
• TRH is gedefinieerd als een bloeddruk boven
de streefwaarde ondanks daadwerkelijk
gebruik van 3 antihypertensiva van
verschillende klassen, idealiter inclusief een
diureticum en in adequate doses.
• Patiënten met een bloeddruk onder de
streefwaarde behandeld met 4 of meer
antihypertensiva hebben volgens deze
definitie óók TRH.
•
34
Prevalentie
• Niet duidelijk
• 50% van de hypertensie patiënten heeft
minstens 3 antihypertensiva nodig
35
Pseudoresistentie
• Slechte bloeddrukmeettechniek
• Slechte therapietrouw
• Witte jassen effect
36
Medicatie/drugs als oorzaak
• NSAID’s
– (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)
• Sympaticomimetica
– (decongestiva, sibutramine, cocaïne)
• Stimulantia
– ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)
•
•
•
•
•
Alcohol
Orale anticonceptiva
Ciclosporine
Erytropoëtine
Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende
producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)
• Sommige kruiden (efedra, ma huang)
37
Stap 1 TRH
Sluit Pseudo-TRH Uit
• ABPM
• thuismetingen
38
Stap 2
Identificeer Leefstijl Factoren
•
•
•
•
obesitas
-lichamelijke inactiviteit
-excessief alcoholgebruik
-hoge zoutinname
39
Stap 3 verminder RR
verhogers
• NSAID’s
– (inclusief aspirine en selectieve COX-2-remmers)
• Sympaticomimetica
– (decongestiva, sibutramine, cocaïne)
• Stimulantia
– ([dex-]methylfenidaat, [dextro- of met-]amfetamine; modafinil)
•
•
•
•
•
Alcohol
Orale anticonceptiva
Ciclosporine
Erytropoëtine
Drop, zoethout, andere glycyrrhetinezuur bevattende
producten (Fisherman’s Friend, sommige kauwgums)
• Sommige kruiden (efedra, ma huang)
40
Stap4 – Secundaire
Hypertensie?
• Vaak
–
–
–
–
–
Obstructieve slaapapnoe
Parenchymateuze nierziekten
Primair hyperaldosteronisme
Nierarteriestenose
Hypothyreoïdie
• Zeldzaam
–
–
–
–
–
Feochromocytoom
Syndroom van Cushing
Hyperparathyreoïdie
Coarctatio aortae
Intracraniële tumor
41
Secundaire hypertensie vingerwijzingen
Obstructieve Slaapapnoe
Primair hyperaldosteronisme
Chronisch nierfalen
Nierarteriestenose door
fibromusculaire dysplasie
snurken; waargenomen apnoes;
slaperigheid overdag
hypokaliëmie (ongeacht het gebruik
van diuretica)
kreatinineklaring <30 mL/min;
albuminurie of proteïnurie;
erytrocyturie
jonger dan 40 jaar zonder andere voor
bloeddrukverhoging predisponerende
factoren
42
Secundaire hypertensie vingerwijzingen
Hypothyreoïdie
Feochromocytoom
Syndroom van Cushing
Coarctatio aortae
klachten en tekenen passend bij
hypothyreoïdie; verhoogd TSH
aanvalsgewijze hypertensie,
palpitaties, zweten, hoofdpijn
vollemaansgezicht; centrale obesitas;
abdominale striae; interscapulaire
vetophoping
polsverschil tussen aa. brachiales
en(of) tussen aa. brachiales en
femorales; systolische souffle
43
44
Zo ja? - dan
verwijzen specialist
Stap 5 Intensiveer
behandeling
• Bevorder adherentie
• Diureticum in adequate dosering
• Mineraalcorticoidreceptorantagonist
toevoegen (spironolacton)
• Evt amiloride toevoegen
45
Verwijs naar specialist
• Persisterende TRH > 6 maanden
– Patienten < 65 jaar
– Patienten > 65 indien
• syst RR > 160 mmHg of
• RR daling minder dan 10%
• Tekenen van hypertensive crisis
46
Secundaire Preventie
Medicamenteuze Behandeling
• Afhankelijk van het voorgaande event.
– In iedergeval acetylsalicylzuur
• Myocard infarct
– Bèta blokkers
• iCVA
– Ca antagonist
– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)
47
48
Statines en
Cholesterol
Effectiviteit Statines op LDL
Dagelijkse dosis mg
Statine
5
10
20
40
80
atorvastatine
31%
37%
43%
49%
55%
fluvastatine
10%
15%
21%
27%
33%
lovastatine
-
21%
29%
37%
45%
pravastatine
15%
20%
24%
29%
33%
rosuvastatine
38%
43%
48%
53%
58%
simvastatine
23%
27%
32%
37%
42%
Law, BMJ, 2003
49
Medicatie Keuze Statines
50
Risico Reductie Door LDL
Daling 1
Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l
daling in serum LDL (58 trials)
Jaren in trial
% reductie risico
1
11
2
24
3-5
33
6+
36
Law, BMJ, 2003
51
Risico Reductie Door LDL
Daling 2
Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in
trial en LDL reductie
LDL reductie in mmol/l
0.2-0.7
0.8-1.4
≥ 1.5
1e en 2e
6
19
33
3e, 4e ,5e
19
31
50
6e en volgende
21
30
52
Jaren in trial
Law, BMJ, 2003
52
ANTIHYPERTENSIVA
53
Medicatie Keuze:
Antihypertensiva
Stap 1
Diureticum of Ca antagonist
Stap 2
Voeg ACE of ARB toe
Stap 3
Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe
Stap 4
Verhoog de medicatie
Stap 5
Therapie resistente hypertensie
54
Voorkeurs Medicatie afh.
Van Klinische Condities
Klinische conditie
Voorkeurmedicatie
(separaat of in combinatie)
Leeftijd <55 jr
ACE, ARB, bètablokker evt.
toevoegen diureticum of ca
antagonist
Coronairlijden
Bètablokker ACE of ARB
Chronisch, stabiel hartfalen
ACE, ARB, bètablokker, diureticum
Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc.
microalbuminurie
ACE, ARB
Diabetes
ACE, ARB
Negroïde afkomst
Ca antagonist, diureticum
55
Achtergrond Informatie
• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt
door hypertensie, verdubbelt met elke
verhoging van de RR met 20/10
• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde,
beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een
thiazide diureticum)
56
Meten Van De Bloeddruk
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patiënt zittend
Na enkele minuten rust
Geijkte bloeddrukmeter
Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm)
Manchet ter hoogte mid-sternum
Niet spreken
Druk dalen met 2 mmHg per seconde
Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg
Korotkoff: 1= systole, 5= diastole
Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan
‘hoogste’ arm meten
Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.
57
Vaststellen Hypertensie
• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een
tweede consult (> 24u later), de bloeddruk
opnieuw gemeten.
• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is
wordt een derde consult overwogen.
• Het gemiddelde van het laatste consult is de
uitgangswaarde voor de risicoschatting.
58
Waarom Bèta Blokkers een
Stap Terug
• Bèta blokkers geven in vergelijking met de
andere medicamenten meer morbiditeit.
– Volgens sommige studies ook meer mortaliteit
59
Thiazide Diuretica vs
Bèta Blokkers
• Geen significant verschil mortaliteit
• Bij thiazide diuretica ziet men minder
– myocardinfarct
– iCVA
– Minder onttrekkings problemen
60
Angiotensine II Receptor
Blokkers vs Bèta Blokkers
• Bij ARB ziet men minder:
– iCVA
– Diabetes de novo
– Minder onttrekking
– Lagere mortalitiet (? -> NS)
61
Calcium Antagonisten vs
Bèta Blokkers
• Met Ca Antagonisten ziet men minder:
– iCVA
– DM de novo
– IAP
– revascularisatie
62
Algemene Bijwerkingen
Bèta Blokkers
• Zijn meer dan die van de anderen
– Impotentie
– Verminderde inspannings tolerantie
– Moe
– Depressie
– etc
63
Cost effectiviteit analyse 1
NICE
64
Cost effectiviteit
analyse 2
NICE richtlijn
65
66
67
68
Presentatie
POH
69
Cardiovasculair
Risico Management
Andrew Oostindjer
Kaderhuisarts Hart en Vaatziekten
70
Alles mbt de nieuwe
standaard CVRM
Onder voorbehoud
Definitie HVZ
• De door atherotrombotische processen
veroorzaakte hart- en vaatziekten met
klinische manifestaties,
– myocardinfarct
– angina pectoris
– herseninfarct
– transient ischaemic attack (TIA)
– aneurysma aortae
– perifeer arterieel vaatlijden
71
Doel van CVRM
• Het bevorderen van een optimaal beleid
ten aanzien van de behandeling van
patiënten met een verhoogd risico van
HVZ. Hierdoor kan de kans op eerste of
nieuwe manifestaties van HVZ en de kans
op complicaties als gevolg van HVZ
worden verminderd.
72
Omvang Van Het Probleem 1
•
•
•
•
1op de 7 chol ≥ 6,5
1 op de 5 RR ≥ 140/90
1 op de 3 rookt
1 op de 2 overgewicht (BMI > 25 kg/m2)
– 1 op de 10 BMI > 30 kg/m2
73
Omvang Van Het Probleem 2
 Bij mannen overlijdt 29% aan HVZ
 Bij vrouwen overlijdt 31% aan HVZ
 In 2008 zijn 40.868 personen overleden
aan de gevolgen van HVZ
• 19.068 mannen
• 21.800 vrouwen
74
Doodsoorzaak 2008
40%
30%
20%
10%
0%
Vrouwen
Mannen
75
Sterfte Aan HVZ 2008
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Vrouwen
Mannen
76
Ziekenhuisopnamen 2008
250000
200000
150000
100000
50000
0
Vrouwen
Mannen
77
Primaire Preventie
• Het voorkomen van ziekte bij patiënten
met risicofactoren maar (nog) geen
klinische manifestaties van de
ziekte/aandoening.
 Gezonde patiënten
 Er wordt een risico schatting gemaakt.
78
Secundaire Preventie
 Richt zich op die patiënten die reeds een
cardiovasculair event hebben gehad.
 Er wordt geen risico schattinggemaakt.

Wel een profiel ingevuld
 De reeds aanwezige risicofactoren worden
zo optimaal mogelijk behandeld.
79
Groepen in de NHG
Standaard
• Groep 1 patiënten met HVZ of DM
• Secundaire preventie
• Groep 2 patiënten zonder HVZ of DM
• Primaire preventie
80
Het Risico Profiel
• Bij wie bepalen?
• Wat bepalen?
• Wat is het risico?
81
Risico Profiel: Bij Wie?
• Primaire preventie patiënten
–
–
–
–
–
TC > 6,5 mmol/l
SBD >140 mmHg
Rokende mannen > 55 jaar
Rokende vrouwen > 50 jaar
Patiënten die reeds worden behandeld met:
• Antihypertensiva
• Statines
• Secundaire preventie patiënten
• Diabeten
• Patiënten met een inflammatoire reumatische
aandoening
82
Risico Profiel: Wat Bepalen?
•
•
•
•
•
•
•
Leeftijd
Geslacht
Roken ja/nee
(systolische) RR
Lipiden spectrum
Glucose gehalte
BMI/MO
•
•
•
•
Familie anamnese
Voeding
Alcohol gebruik
Lichamelijke
activiteit
• Evt.
– ECG
– microalbuminurie
83
Risico Profiel: Wat is het
Risico?
• Risico wordt bepaald mbv:
–
–
–
–
–
Leeftijd
Geslacht
Roken
RR
Ratio
• Door gebruik te maken van de SCORE tabel
– Systemic COronary Risk Evaluation (SCORE)
84
De SCORE Tabel (NL)
85
<5% risico van sterfte door HVZ
• Geen medicamenteuze therapie
• Wel life style adviezen zo nodig
86
5-9% risico van sterfte door HVZ
• i.p. geen medicamenteuze behandeling
• Tenzij
– Patiënt het wil
– Aanwijzingen zijn voor eindoorgaanschade
– Er 2 of meer extra risicofactoren zijn
•
•
•
•
Familie anamnese
Slechte voeding
Overgewicht
Etc
• LIFE STYLE !!
87
≥ 10% risico van sterfte door HVZ
• Medicamenteuze behandeling geïndiceerd
• Streefwaarden
– RR 140/90 mmHg
– LDL < 2,5 mmol/l
• CAVE: niet alleen medicamenteus ook
LIFE STYLE
88
Life Style Adviezen
• Stoppen met roken
• Voldoende bewegen (5 dagen per week minstens 30min.)
• Gezond eten (diëtiste)
–
–
–
–
•
<10 energie% verzadigd vet, <1 energie% transvet
Min. 1x, bij voorkeur 2x per week (vette) vis
Per dag min. 200gr groente en 2 stuks fruit
Beperk het zoutgebruik tot max. 6gr per dag
Beperkt gebruik van alcohol:
– mannen 3 E/dag, vrouwen 2 E/dag
•
Gewicht:
– BMI<25kg/m2,
– middelomtrek mannen < 94cm, vrouwen < 80cm
89
90
Medicamenten
Trombocyten
Aggregatie Remmers
• Voorbeelden:
– Acetylsalicylzuur (Aspirine ®)
– Carbasalaatcalcium (Ascal ®)
– Dipyridamol (Persantin ®)
– Clopidogrel (Plavix ®)
Trombocyten
Aggregatie Remmers
• Werking:
– Remmen het samenklonteren (aggregatie)
van bloedplaatjes (trombocyten) en zo het
vormen van stolsels in de bloedbaan.
ASA / Ascal
• Bijwerking:
– Maag/darm klachten
– Bloedingen
• Contraindicaties:
– (Actief) ulcus pepticum
– Overgevoeligheid
– G6PD deficiëntie (Favisme)
• Bij overgevoeligheid/intolerantie
– clopidogrel (Plavix ®)
• Duurt lang voordat het uit het lichaam is
Trombocytenaggregatieremmers
• Interacties:
– NSAIDs  cave maagbloeding. Risicofactoren: Leeftijd >
60 jaar, ulcus in verleden, gebruik van corticosteroïden,
– Ibuprofen
• Kan werking acetylsalicylzuur verminderen
Thiazidediuretica (1)
• Voorbeelden:
– Hydrochloorthiazide,
– Chloortalidon
• Werking:
– Verhoogde uitscheiding van water en zouten
via de nieren.
– Verlaging perifere weerstand
Thiazidediuretica (2)
• Bijwerkingen:
– Duizeligheid vnl begin behandeling,
– Tekort (of overschot) aan zouten, (Na+ en K+)
– jicht
– Impotentie
– Verminderde glucose tolerantie (glucose )
• Eventueel te combineren met
kaliumsparend diureticum
(Spironolacton,Triamtereen, Amiloride)
Thiazidediuretica (3)
• Interacties:
– Digoxine  hypokaliemie kan lijden tot toxische
spiegels van digoxine.
– Lithium  Verhoogde lithiumspiegel
• Controles: Kaliumspiegel
• Volledig effect: na 3-6 weken
Bètablokkers (1)
Voorbeelden:
• Bisoprolol
• Carvedilol
• Metroprolol
Bètablokkers (2)
Werking:
• Verlaging perifere weerstand
• Verlaging hart minuut volume
Bètablokkers (3)
• Bijwerkingen:
• Duizeligheid
• Verminderde inspanningstolerantie
• Te trage frequentie (bradycardie)
• Geleidings stoornissen
• Impotentie
• kortademigheid
Bètablokkers (4)
• Contra-indicaties:
– Vnl geleidings stoornissen van het hart
• Bradycardie
• SSS
• 2e of 3e graads AV block
• Relatieve contraindicaties:
– Astma
– ziekte van Raynaud
Bètablokkers (3)
• Interacties:
– β2-agonisten  verminderde werking
luchtwegverwijder
– Insuline, SU-derivaten  (maskering hypoglykemie)
en vertraging herstel
• Volledig effect na: 3-6 weken
Ace-remmers (1)
Voorbeelden:
• Perindopril (Coversyl®)
• Captopril (Capoten®)
• Enalapril (Renitec®)
• Lisinopril (Zestril®)
Werking:
• Werkend op het Renine Angiotensine Systeem
– Geeft vaatverwijding
Ace-remmers (2)
Bijwerkingen:
• Prikkelhoest
• Nierfunctiestoornissen
• Bij overdosering: duizeligheid
Angiotensine-II-Receptor
Blokkers (ARB)
• Voorbeelden:
– Losartan,
– Irbesartan,
– Valsartan,
– Candasartan
• Werking:
– Verwijding van de bloedvaten, daardoor
verlaging van de bloeddruk
ARB
• Bijwerkingen: Duizeligheid bij start
• CI: • Controles: Creatinineklaring voor start en
na 2 weken
• Volledig effect na: 3-6 weken
ARB - interacties
• Diuretica
– cave Hypotensie. Start met laagste startdosering,
voor de nacht
• Kalium sparende diuretica
– Verhoogde kans op hyperkaliemie
• Lithium
– Mogelijk verhoogde spiegels
• NSAID’s
– Verminderen het antihypertensief effect
Start doseringen RAS remmers
ACE
• Captopril
– 25-50 mg 2 dd
• Enalapril
– 5-20 mg 1-2 dd
• Fosinopril
– 10 mg 1 dd
• Lisinopril
– 5 mg 1 dd
ARB
• Losartan
– 25 mg 1 dd
• Valsartan
– 80 mg 1 dd
• Candesartan
– 8 mg 1 dd
• Irbesartan
– 150 mg 1 dd
Calcium antagonisten (1)
• Voorbeelden:
– Nifedipine,
– Amlodipine
• Werking:
– Verwijding van de bloedvaten, daardoor
verlaging van de bloeddruk
Calcium antagonisten (2)
• Bijwerkingen:
– Verstopping
– Hoofdpijn
– Blozen
– Warmtegevoel
– Enkel oedeem
– Duizeligheid vnl bij starten therapie bij start
Calcium antagonisten (3)
• Contra indicaties:
– Refluxziekte
– Hartfalen
• Volledig effect na: 3-6 weken
Calcium antagonisten (4)
• Interacties:
– Grapefruit sap
– Anti-epileptica, azoolantimycotica,
macroliden,
St Janskruid (enzyminductoren) 
Verminderd effect calciumblokker
Statines Voorbeelden
• Voorbeelden:
– Simvastatine
– Pravastatine
– Atorvastatine
– Rosuvastatine
Statines Werking
• HMG-CoA-reductase remmer
• Remmen de endogene productie van
Cholesterol in de lever
• Stimuleren de LDL receptor
Statines Bijwerkingen
• Over het algemeen goed verdragen
• Myopathie -> Rhabdomyolyse
• Maag-darm bezwaren
Statines interacties
•
•
•
•
•
•
Itroconazol
Ketoconazol
Erythromycine
Claritromycine
Grapefruitsap
Coumarines
• Werking 1-6 weken
117
118
Medicamenteuze
Behandeling
Secundaire Preventie
Medicamenteuze Behandeling
• Afhankelijk van het voorgaande event.
– In iedergeval acetylsalicylzuur
• Myocard infarct
– Bèta blokkers
• iCVA
– Ca antagonist
– dipyridamol Persantin® (mits verdragen)
119
120
Statines en
Cholesterol
Effectiviteit Statines op LDL
Dagelijkse dosis mg
Statine
5
10
20
40
80
atorvastatine
31%
37%
43%
49%
55%
fluvastatine
10%
15%
21%
27%
33%
lovastatine
-
21%
29%
37%
45%
pravastatine
15%
20%
24%
29%
33%
rosuvastatine
38%
43%
48%
53%
58%
simvastatine
23%
27%
32%
37%
42%
Law, BMJ, 2003
121
Medicatie Keuze Statines
122
Risico Reductie Door LDL
Daling 1
Reductie in risico voor Ischaemische hartziekten voor 1 mmol/l
daling in serum LDL (58 trials)
Jaren in trial
% reductie risico
1
11
2
24
3-5
33
6+
36
Law, BMJ, 2003
123
Risico Reductie Door LDL
Daling 2
Risico reductie voor ischaemisch cardiale events naar jaren in
trial en LDL reductie
LDL reductie in mmol/l
0.2-0.7
0.8-1.4
≥ 1.5
1e en 2e
6
19
33
3e, 4e ,5e
19
31
50
6e en volgende
21
30
52
Jaren in trial
Law, BMJ, 2003
124
ANTIHYPERTENSIVA
125
Medicatie Keuze:
Antihypertensiva
Stap 1
Diureticum of Ca antagonist
Stap 2
Voeg ACE of ARB toe
Stap 3
Voeg ACE – ARB – Ca antagonist toe
Stap 4
Verhoog de medicatie
Stap 5
Therapie resistente hypertensie
126
Voorkeurs Medicatie afh.
Van Klinische Condities
Klinische conditie
Voorkeurmedicatie
(separaat of in combinatie)
Leeftijd <55 jr
ACE, ARB, bètablokker evt.
toevoegen diureticum of ca
antagonist
Coronairlijden
Bètablokker ACE of ARB
Chronisch, stabiel hartfalen
ACE, ARB, bètablokker, diureticum
Nierinsufficiëntie; proteïnurie inc.
microalbuminurie
ACE, ARB
Diabetes
ACE, ARB
Negroïde afkomst
Ca antagonist, diureticum
127
Achtergrond Informatie
• Het risico op sterfte aan HVZ, veroorzaakt
door hypertensie, verdubbelt met elke
verhoging van de RR met 20/10
• Bij een RR 20/10 boven de streefwaarde,
beginnen met 2 middelen (waarvan 1 een
thiazide diureticum)
128
Meten Van De Bloeddruk
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Patiënt zittend
Na enkele minuten rust
Geijkte bloeddrukmeter
Goede manchet (armomtrek tot 33cm: 12x26cm, tot 50cm:12x40cm)
Manchet ter hoogte mid-sternum
Niet spreken
Druk dalen met 2 mmHg per seconde
Aflezen met nauwkeurigheid 2 mmHg
Korotkoff: 1= systole, 5= diastole
Eerste consult beide armen meten: indien verschil >10mm: altijd aan
‘hoogste’ arm meten
Steeds 2x meten zelfde arm met minimaal 15 sec.
129
Vaststellen Hypertensie
• Bij een SBD van >= 140mm Hg wordt in een
tweede consult (> 24u later), de bloeddruk
opnieuw gemeten.
• Indien de SBD dan > 10mm Hg hoger is
wordt een derde consult overwogen.
• Het gemiddelde van het laatste consult is de
uitgangswaarde voor de risicoschatting.
130
Waarom Bèta Blokkers een
Stap Terug
• Bèta blokkers geven in vergelijking met de
andere medicamenten meer morbiditeit.
– Volgens sommige studies ook meer mortaliteit
131
Thiazide Diuretica vs
Bèta Blokkers
• Geen significant verschil mortaliteit
• Bij thiazide diuretica ziet men minder
– myocardinfarct
– iCVA
– Minder onttrekkings problemen
132
Angiotensine II Receptor
Blokkers vs Bèta Blokkers
• Bij ARB ziet men minder:
– iCVA
– Diabetes de novo
– Minder onttrekking
– Lagere mortalitiet (? -> NS)
133
Calcium Antagonisten vs
Bèta Blokkers
• Met Ca Antagonisten ziet men minder:
– iCVA
– DM de novo
– IAP
– revascularisatie
134
Algemene Bijwerkingen
Bèta Blokkers
• Zijn meer dan die van de anderen
– Impotentie
– Verminderde inspannings tolerantie
– Moe
– Depressie
– etc
135
Cost effectiviteit analyse 1
NICE
136
Cost effectiviteit
analyse 2
NICE richtlijn
137
138
139
140
Casuïstiek
Dhr Ferdinand
• 57 jaar oud
• Bij keuring een verhoogde tensie
• Wat willen we weten?
141
Anamnese
• Algemeen
– Vaak moe,
• heeft drukke baan en is een stressvolle periode,
lange werkdagen
– Af en toe duizelig
– Af en toe tintelingen armen benen
– ‘s nachts soms krampen in de benen
142
Anamnese
• Geen cardiale/HVZ klachten
• Familie
– vader overleden 57 jaar myocardinfarct
– Broer bypass 52 jaar
• Roken (tot 10 jaar geleden)
143
Anamnese
•
•
•
•
Zittend beroep
Lichamelijke activiteit = iets meer dan ADL
Voeding – Hollandse kost af en toe frituur
Alcohol – sociaal/feestjes etc.
144
Lichamelijk onderzoek
• RR 174/96
• Pols 96/min RA
• Geen pees xanthomen/xantholasmata of
arcus lipoides
• Buikomvang 122 cm
• BMI 29 (lengte 1,65 m, gewicht 79 Kg)
145
Aanvullend onderzoek
• Lab?
• ECG?
• ABPM?
146
Laboratorium uitslagen
Chol totaal =
HDL
LDL
Ratio
Kalium
Kreat
Klaring
Microalbumine
Glucose N
6,6
=
=
=
=
=
=
=
=
0,9
4,7
7,3
3,3
95
80
<0,2
6,2
147
• Glucose
=
5,6
=
=
=
32
35
38
• Leverfuncties
– ASAT
– ALAT
– GGT
(<35)
(<40)
(<45)
148
ECG
•
•
•
•
•
SR,
freq 72/min
linker hartas,
normale geleidingstijden,
P top in V1 breed
negatief deel,
• Geen pathologische Q,
• QRS - R in V5 + S in
V1>36mm,
• repolarisatie stoornissen
Linkerventrikel Hypertrofie
149
ABPM
• Gemiddelde systolische bloeddruk
overdag 167, ‘s nachts 136 en overall 161
mmHg
• Diastolisch resp. 87, 76 en 84 mmHg
• Nachtelijke dip > 10%
• Conclusie: hypertensief beeld
150
Conclusie
• Hypertensie
• hypercholesterolaemie
• Risico volgens tabel: 6%
Behandelen?
151
Risico Factoren
•
•
•
•
•
Hypertensie met eindorgaanschade
Familiair belast
Overgewicht
Matig dieet
Sedentaire levensstijl
152
Beleid
• Bloeddruk: (gemiddeld 161/85)
– Combinatie thiazide en ACE/ARB/CA
• Cholesterol:
– Simvastatine 40 mg
153
Beleid
• Life style
– Dietiste
– Fysiotherapeut
– Motiveren etc
154
2 weken later
• Heeft wat spierpijn grote spieren
• Lab laat een lichte verhoging zien van
leverfuncties (1,5x de ULN)
• CPK normaal
155
1 maand later
• Anamnese:
– Geen nieuwe klachten alles gaat goed
156
1 Maand Later
• Systolische RR (thuismeting)
– Gemiddeld 160 mmHg
• Lab:
LDL 2,4 rest onveranderd
• Wat nu?
157
• Therapie trouw?
• Afhankelijk van eerder keuze ACE/ARB of
CA toevoegen
158
1 maand later
• RR 156/85
• Laboratorium onveranderd
• Wat nu?
• Medicatie ophogen
159
Weer 1 maand later
•
•
•
•
•
RR nauwelijks veranderd (150/84)
Blijft moe
Goede therapie trouw
5 kg afgevallen
Meer gaan sporten
• Stel de diagnose
160
161
Therapie
Resistente
Hypertensie
• De patiënt heeft 3 middelen in meer dan
de laagste dosering, zonder streefwaarden
te bereiken
162
Pseudoresistentie?
• Thuismetingen
• Gemiddelde waarde 152/83
163
Bijdragende leefstijl?
• Is juist erg verbeterd
– Meer gaan sporten
– afvallen
164
Bloeddruk verhogers?
• Gebruikt geen andere medicatie.
165
Secundaire oorzaak?
• Heeft last van moeheid, tintelingen,
krampen
• Kalium was 3,3
• internist
166
Syndroom van Conn
• Patiënt had een solitaire nodus in de
bijnier de aldosteron produceerde
• Deze is verwijderd en RR is nu normaal
167