Transcript Scheda partecipazione borsa di studio

SEZIONE ARBITRI DI CIAMPINO
Franco Palumbo
DA PRESENTARE ENTRO LE ORE 19:00 DEL 17 APRILE 2017
COMPILATA IN OGNI SUA PARTE
MODULO DI PARTECIPAZIONE AL BANDO PER L’ATTRIBUZIONE
DELLA BORSA DI STUDIO
“FRANCO PALUMBO”
STAGIONE SPORTIVA 2016/2017
Il sottoscritto _______________________________ nato il ________ a _____________
residente a ___________________ via e n. ____________________________________
CAP__________
tel.______________
cell.
_____________
email
____________________________ codice fiscale ________________________ associato
della sezione di AIA di Ciampino con cod. meccanografico ____________ ed iscritto alla
facoltà di ________________________ dell’Università di _________________________
con la presente richiede di partecipare al bando per l’attribuzione della borsa di studio
“FRANCO PALUMBO” per la stagione 2016/2017.
Alla presente si allega certificazione, rilasciata in originale dalla Segreteria Studenti
dell’Ateneo in cui si è iscritti, attestante gli esami universitari sostenuti nell’anno
accademico 2015/2016.
In relazione al D.Lgs. 163/03 riguardante la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto
al trattamento dei dati personali i partecipanti al concorso autorizzano sin d’ora
l’organizzazione del concorso al trattamento dei dati personali in oggetto ai fini della
gestione del concorso stesso.
Ciampino, __________________
Firma
RISERVATO ALLA SEZIONE
Per accettazione
Timbro e firma
Data _________ ora _________
00043 CIAMPINO - Via Palermo, 34/c - Tel. : 06.796.33.07 - Fax: 06.796.34.62
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