Allegato

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al bando di gara Al Comune di Treviso Via Municipio, 16 31100 Treviso

OGGETTO:

Concessione del servizio di gestione di farmacia comunale “SS. Quaranta” e contestuale concessione dei locali siti a Treviso in Borgo Cavour nn. 95 e 95/A, previa esecuzione di lavori strumentali di ristrutturazione nonché fornitura dell’arredo funzionale al servizio .

MODULO OFFERTA ECONOMICA

IMPRESA SINGOLA

IL SOTTOSCRITTO ………………………………….……………..………….……..………….………………… NATO IL ……………..……….. A ….……………………………..………………..………………….…………...

IN QUALITA’ DI ………..……..……………………………………………………………………….…………….

DELLA DITTA .………….....………….………………….…….……………………………..…………………….

CON SEDE LEGALE IN …..…....…………………..….…………………………………………..………………

DICHIARA

A) di offrire, per la concessione di cui all’oggetto, il seguente aumento unico percentuale sull’importo a base di gara (canone) (€ 900.000,00) per l’intera durata della concessione: …………….………………………………. (in cifre) …………….………………………………(in lettere) B) che i costi aziendali concernenti l’adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro per l’intera durata della concessione, ai sensi dell’art. 95, comma 10, del D.Lgs. n. 50/2016, sono pari a: …………….………………………………. (in cifre) …………….………………………………(in lettere) _________________ (Luogo e Data) __________________________ (Firma)