Transcript Modulo di partecipazione

MODULO DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO
“SOCIAL REPORTER”
Scadenza: 15 maggio 2017
COGNOME e NOME PARTECIPANTE:
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SCUOLA ____________________________________________________________________
SEZIONE ____________________________________________________________________
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
Nato/a a ___________________________________________________________________
il __________________________________________________________________________
e residente a ________________________________________________________________
in Via/Piazza ________________________________________________________________
Tel. _______________________________________________________________________
Cell. _______________________________________________________________________
e-mail ______________________________________________________________________
CHIEDE
di poter iscrivere il/la proprio/a figlio/a minorenne
Nome _______________________________________________________________________
Cognome ____________________________________________________________________
al concorso “Social Reporter” che è stato bandito nell’ambito del progetto “Solidarietà fa Sport”.
A tal fine dichiara:
• di aver preso visione del bando di concorso e di accettarlo in ogni sua parte;
• che l’opera presentata è inedita;
• che il titolo dell’opera presentata è:
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Autorizza, inoltre, la Polisportiva Amicacci Giulianova e l’Assessorato alle Politiche Sociali del Comune di
Pescara, senza pretendere alcun compenso economico in cambio, all’utilizzo dell’opera presentata, senza
fini di lucro, a duplicarla e pubblicarla.
Pescara, lì____________________________________
Firma
Ai sensi del D.L.gs 196/2003 autorizzo il trattamento e la comunicazione dei miei dati personali nei limiti e
per le finalità dell’iniziativa.
Firma