Transcript EQUIPAGGIAMENTO DI SICUREZZA Campofelice di

NUMERO DI GARA
EQUIPAGGIAMENTO DI SICUREZZA
VETTURA
TARGA FLORIO – HISTORIC RALLY 2017
DEL 20/21/22 APRILE 2017
MARCA
MODELLO
GRUPPO
CLASSE
DICHIARAZIONE
I sottoscritti si impegnano ad utilizzare durante la gara in oggetto, in ottemperanza a quanto previsto dalla
normativa vigente, l’equipaggiamento protettivo sotto dettagliato, omologato come da specifiche FIA, sollevando
espressamente l’Organizzatore, gli Ufficiali di Gara e l’ACI da ogni e qualsivoglia responsabilità derivante dal mancato
rispetto del presente impegno.
Dichiarano altresì, consapevoli delle responsabilità per dichiarazioni mendaci, che i dati forniti ed inseriti nella
presente scheda sono veritieri.
Passaporto n.°
VETTURA
marca
Equipaggiamento
Fiche n.°
Omologazione FIA
Omologazione Naz.
omologazione
altro
modello
Cinture 1° conduttore
Cinture 2° conduttore
Sedile 1° conduttore
Sedile 2° conduttore
Staffe dei sedili
Poggiatesta materiale
Roll-Bar imbottiture
Roll-Bar
Serbatoio sicurezza
Impianto di estinzione
Estintore brandeggiabile
Staccabatteria
SX
Racing Nets (reti)
DX
ALL
Portiera isolamento
Concorrente:__________________________________licenza_________firma: ____________________________
EQUIPAGGIO
marca
1° Conduttore
modello
omologazione
marca
2° Conduttore
modello
omologazione
Tuta
Sottotuta
Guanti
Scarpe
Casco
FHR
1^ Conduttore:__________________________________licenza_________firma: ____________________________
2^ Conduttore:__________________________________licenza_________firma: ____________________________
Campofelice di Roccella
… aprile 2017 Prot. n.°
Visto