Transcript 4. modulo per richiesta indennizzo - Azienda Sanitaria Universitaria

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA
AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA INTEGRATA di UDINE
Via Pozzuolo, 330 – 33100 UDINE –
Partita IVA e Codice Fiscale 02801610300
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DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Via Chiusaforte, 2 – 33100 UDINE
Tel. 0432-553221 – Fax 0432-553255 – e-mail: [email protected]
AL MINISTERO DELLA SALUTE
Dir. Gen. della Programmazione Sanitaria
dei livelli di assistenza e dei principi etici
di sistema
Ufficio VIII Legge 210/92
Via Giorgio Ribotta, 5
00144 ROMA
Ai sensi e per gli effetti della Legge 25 febbraio 1992 n. 210, il sottoscritto/a
................................................................................................................................................... in qualità di
□ diretto/a interessato/a
□ esercente la patria potestà
□ erede
CHIEDE
di ottenere l’indennizzo di cui all’art. 1 della predetta legge ritenendo di aver subito un danno
permanente irreversibile perché soggetto:
□ contagiato da infezione HIV a seguito di somministrazione di sangue e suoi derivati.
□ operatore sanitario che in occasione e durante il servizio, ha riportato danno permanente alla integrità
psicofisica conseguente ad infezione contratta a seguito di contatto con il sangue e suoi derivati, perché
provenienti da soggetti affetti da infezioni da HIV o da soggetti affetti da epatiti.
□ danneggiato irreversibilmente da epatite post-trasfusionale.
□ aggravato rispetto a precedente valutazione conclusa con riconoscimento di (SI) nesso causale.
All’uopo dichiara di essere nato/a a ......................................................................... il ................................
di risiedere a .............................................................. via ............................................................... n. .........
Allega inoltre:
1) scheda informativa dei dati relativi alla somministrazione di emoderivati
2) dichiarazione sostitutiva del certificato di nascita
3) dichiarazione sostitutiva del certificato di famiglia (1)
4) dichiarazione sostitutiva del certificato di morte (2)
5) dichiarazione ai sensi art. 6, L.210/92, relativa all’epoca, non anteriore a sei mesi, di conoscenza
dell’avvenuto aggravamento rispetto alla valutazione precedente.
6) .............................................................................................................................................................
7) .............................................................................................................................................................
8) .............................................................................................................................................................
Il sottoscritto/a dichiara altresì di volere ricevere ogni comunicazione al seguente indirizzo:
via ............................................................................................................................................ n. ................
cap. ...................... città ................................................................................................... prov. ...................
tel. ………………………………………………………………. E-mail ………………………………...
data ...........................................
firma .............................................................................
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(1) se il danneggiato è minore o deceduto
(2) se il danneggiato è deceduto