Transcript I vostri dati personali Il questionario sulla vostra salute

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I vostri dati personali
Cliente
F
Lingua
M
D
Nome/Cognome:
Data di nascita:
Via:
NPA/Località:
Telefono:
Cellulare:
Telefono lavoro:
E-mail:
Newsletter:
sì
F
I
no
Indirizzo di consegna
per questa consegna
abituale
Nome/Cognome:
Via:
NPA/Località:
Assicurazione
Assicurazione di base:
N. assicurazione:
Assicurazione compl.:
N. assicurazione:
I nostri farmacisti possono scegliere per voi il farmaco generico?
sì
no
Il questionario sulla vostra salute
Le risposte a queste domande sono facoltative e servono all’aumento della sicurezza dei farmaci.
Statura: È in gravidanza?
Sta allattando?
sì
sì
Peso:
no
no
Termine della gravidanza:
Soffre di uno dei seguenti disturbi?
Affezioni cardiache/disturbi circolatori
Affezioni epatobiliari
Affezioni tiroidee
Asma/disturbi respiratori Affezioni gastrointestinali
Disturbi del sonno
Affezioni renali/in dialisi
Affezioni muscolari
Altro:
Affezioni vascolari/ipertensione Diabete
Quali medicinali prende oltre a quelli indicati sulla ricetta?
Soffre di intolleranze o allergie?
Se sì, quali?
Possiede una tessera allergie?
sì
Data
no
no
Firma
Questi dati saranno utilizzati esclusivamente per i rapporti commerciali con
Zur Rose Suisse S.p.A., nel pieno rispetto della disposizioni sulla protezione dei dati.
Inviare il modulo nella busta insieme all’originale della ricetta a:
Zur Rose Suisse S.p.A., Settore Farmacasa, Walzmühlestrasse 60, Casella postale 117, 8501 Frauenfeld
Esistono domande? Con piacere diamo informazioni.
Telefono: 0848 861 861, fax: 0848 843 843, E-mail: [email protected]
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* Inviateci la vostra ricetta e riceverete, in qualità di nuovo cliente, una carta regalo Migros: per la vostra
prima ricetta ripetibile una carta da 50 franchi e per la vostra prima ricetta non ripetibile una carta da 10 franchi.
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