Transcript Modulo richiesta di rilascio permesso/i riservati

Corpo Polizia Locale
Piazza Vittorio Emanuele II – Lazise (Vr)
[email protected] tel. +390457580688 fax. +390456470773
ANNO 2017
Oggetto: Richiesta di rilascio permesso/i riservati agli hotel.
Cognome
dati del titolare o legale rappresentante, da compilarsi in modo leggibile
Nome
nato/a a
in data
residente in
_____ / _____ / ________
C.A.P.
chiede n. permessi
via/loc. n.
negli stalli siti in via/loc.
da compilare in modo leggibile
nome dell’esercizio e ragione sociale
legalmente rappresentata da:
data e timbro attività
P. I.V.A. n.:
(da compilare se non presente sul timbro)
_______________________________
data presentazione
_____ / _____ / 2017
_____ / _____ / 2017
firma del richiedente
Allegare alla presente domanda:.
 bollettino attestante il versamento di € 350.00 + € 15.00_X numero stalli riservati che si richiedono
nel parcheggio MARRA o di € 200.00+ € 15.00_X numero stalli riservati che si richiedono negli altri
parcheggi da effettuare tramite: c/c postale n. 13006374 intestato a COMUNE DI LAZISE –
Tesoreria o bonifico bancario su: BANCA POPOLARE DI VERONA AGENZIA LAZISE -C/C 55000 COD. ABI 5034 - COD.CAB.: 59530 -CODICE CIN: C - COD.SWIFT: BAPPIT21050 COD. IBAN:
IT12C0503459530000000055000
 N.B. IL VERSAMENTO DEVE ESSERE EFFETTUATO SOLO AD AVVENUTA CONCESSIONE DEGLI
STALLI RICHIESTI
Note: