Transcript inschrijvingsstrook Sporta- Mon Ventoux

INSCHRIJVING DAGVERGUNNING
Omcirkel uw afstand:
40
90
E-mailadres:
@
Naam:
Voornaam:
Geboortedatum:
Personeelsnummer
Familie van werknemer (naam)
Ploeg:
GSM-Nr:
/
Gelieve uw gegevens volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. Bij onvolledige of onjuiste info komt u niet in aanmerking voor de verzekering "sportongevallen" van WBV
of VWB, noch van enige andere verzekering