Transcript Scheda di iscrizione

MOD-UF-11
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SCHEDA di ISCRIZIONE
PARTECIPANTE ESTERNO
S.S. Formazione
“AUSCULTAZIONE
INTERMITTENTE DEL BCF IN TRAVAGLIO E PARTO:
ATTUALITA’ E PRECONCETTI”
Codice PFA 17/062
SEDE – Aula Magna - Dipartimento di Medicina e Chirurgia - Via Cadore n. 48, Monza (MB)
Università degli studi Milano Bicocca
Ediz. 1
01/04/2017
Partecipanti previsti n. 250
Qualifiche destinatari: medici (disciplina Ostetricia e Ginecologia); ostetriche; Psicologi
studenti laurea in medicina e chirurgia; studenti laurea in ostetricia
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Cognome
Nome
Nato a
prov.
(
) il
Codice Fiscale (obbligatorio)
Indirizzo
Città
prov.
(
)
Telefono servizio (*)
Telefono casa (*)
n. cellulare (*)
indirizzo e-mail (*)
Professione (vedi TABELLA B)
Rapporto di lavoro dipendente
Ente di appartenenza
NO
Cap.
Disciplina (vedi TABELLA C)
SI
P.O.
Rapporto di lavoro convenzionato
Ente di appartenenza
Rapporto di lavoro libero professionale
data ___________________
Firma del partecipante ___________________________________________
SOCI SLOG, STUDENTI e DIPENDENTI ASST di VIMERCATE: ISCRIZIONE GRATUITA
NON SOCI SLOG
OSTETRICHE E SPECIALIZZANDI: quota di iscrizione € 30 (Esente IVA: ai sensi dell’art. 14, comma n. 10 della Legge 537/93 e s.m.)
MEDICI e PSICOLOGI: quota di iscrizione € 40 (Esente IVA: ai sensi dell’art. 14, comma n. 10 della Legge 537/93 e s.m.)
Il pagamento deve essere effettuato tramite bonifico bancario, intestato a:
SOCIETA’ LOMBARDA DI OSTETRICIA E GINECOLOGIA - CODICE IBAN IT49L0311101642000000033110
Nella causale di versamento specificare: Iscrizione al corso “Titolo – Sede – Data”
Eventuale fattura dovrà essere intestata come segue:
Denominazione
(se diversa dal nominativo partecipante)
Codice Fiscale/ Partita IVA
Indirizzo
Gli interessati dovranno inviare questa scheda debitamente compilata e la relativa documentazione attestante il pagamento alla Segreteria
Organizzativa al seguente fax: 0362/984431 entro il: 27/03/2017
Le suddette informazioni verranno utilizzate esclusivamente per trasmettere i dati della partecipazione nell’ambito del programma ECM/CPD a norma del D.lgs
196/2003 e s.m.i. a tutela della privacy.
Agg. 04/01/2016
S.S. Formazione – Via Mosè Bianchi, 9 – CARATE BRIANZA – mail: [email protected] - fax 0362-984431
SCHEDA di ISCRIZIONE
PARTECIPANTE ESTERNO
S.S. Formazione
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TABELLE PER ACCREDITAMENTO ECM/CPD
Segnalare con
X
il dato relativo al codice corrispondente a:
Professione: TABELLA B
Disciplina: TABELLA C
TABELLA B
Professione
Medico chirurgo
Odontoiatra
Farmacista
Veterinario
Psicologo
Biologo
Chimico
Fisico
Assistente sanitario
Dietista
Educatore professionale
Fisioterapista
Igienista dentale
Infermiere
Infermiere pediatrico
Codice
Professione
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Codice
Logopedista
Ortottista/assistente di oftalmologia
Ostetrica/o
Podologo
Tecnico audiometrista
Tecnico audioprotesista
Tecnico della fisiopatologia
Tecnico della prevenzione nell’ambiente
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico di neuro fisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Tecnico sanitario laboratorio biomedico
Terapista della neuro e psicomotricità
Terapista occupazionale
TABELLA C
Disciplina
Allergologia ed immunologia clinica
Angiologia
Cardiologia
Dermatologia e venereologia
Ematologia
Endocrinologia
Gastroenterologia
Genetica medica
Geriatria
Malattie metaboliche e diabetologia
Malattie dell’apparato respiratorio
Malattie infettive
Medicina e chirurgia di accettazione e di urgenza
Medicina fisica e riabilitazione
Medicina interna
Medicina termale
Medicina aeronautica e spaziale
Medicina dello sport
Nefrologia
Neonatologia
Neurologia
Neuropsichiatria infantile
Oncologia
Pediatria
Psichiatria
Radioterapia
Reumatologia
Cardiochirurgia
Chirurgia generale
Chirurgia maxillo-facciale
Chirurgia pediatrica
Chirurgia plastica e ricostruttiva
Chirurgia toracica
Chirurgia vascolare
Ginecologia e ostetricia
Neurochirurgia
Oftalmologia
Ortopedia e traumatologia
Otorinolaringoiatria
Urologia
Anatomia patologica
Codice
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Medico chirurgo
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PARTECIPANTE ESTERNO
S.S. Formazione
Anestesia e rianimazione
Biochimica clinica
Farmacologia e tossicologia clinica
Laboratorio di genetica medica
Medicina trasfusionale
Medicina legale
Medicina nucleare
Microbiologia e virologia
Neurofisiopatologia
Neuroradiologia
Patologia clinica (laboratorio di analisi chimico-cliniche e
microbiologia)
Radiodiagnostica
Igiene, epidemiologia e sanità pubblica
Igiene degli alimenti e della nutrizione
Medicina del lavoro e sicurezza degli ambienti di lavoro
Medicina generale (medici di famiglia)
Continuità assistenziale
Pediatria (pediatri di libera scelta)
Scienza dell’alimentazione e dietetica
Direzione medica di presidio ospedaliero
Organizzazione dei servizi sanitari di base
Audiologia e foniatria
Psicoterapia
Privo di specializzazione *
Cure palliative
Epidemiologia
Medicina di comunità
Odontoiatria
Farmacia ospedaliera
Farmacia territoriale
Igiene degli allevamenti e delle produzioni
Igiene prod., trasf., commercial., conserv. e tras.
Sanità animale
Psicoterapia
Psicologia
Biologo
Chimica analitica
Fisica sanitaria
Assistente sanitario
Dietista
Educatore professionale
Fisioterapista
Igienista dentale
Infermiere
Infermiere pediatrico
Logopedista
Ortottista/assistente di oftalmologia
Ostetrica/o
Podologo
Tecnico audiometrista
Tecnico audioprotesista
Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione
cardiovascolare
Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico di neurofisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Tecnico sanitario laboratorio biomedico
Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
Terapista occupazionale
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Medico chirurgo
Medico chirurgo
Medico chirurgo
Odontoiatra
Farmacista
Farmacista
Veterinario
Veterinario
Veterinario
Psicologo
Psicologo
Biologo
Chimico
Fisico
Assistente sanitario
Dietista
Educatore professionale
Fisioterapista
Igienista dentale
Infermiere
Infermiere pediatrico
Logopedista
Ortottista/assistente di oftalmologia
Ostetrica/o
Podologo
Tecnico audiometrista
Tecnico audioprotesista
Tecnico della fisiopatologia cardiocircolatoria e perfusione
cardiovascolare
Tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro
Tecnico della riabilitazione psichiatrica
Tecnico di neurofisiopatologia
Tecnico ortopedico
Tecnico sanitario di radiologia medica
Tecnico sanitario laboratorio biomedico
Terapista della neuro e psicomotricità dell’età evolutiva
Terapista occupazionale
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* Si utilizza per i medici che non si sono specializzati, esclusivamente su partecipanti ad eventi rivolti a Tutte le professioni
(sistema Accreditamento Eventi: Tutte le professioni) o a tutte le discipline dei medici (sistema Accreditamento Eventi:
Area Interdisciplinare).
S.S. Formazione – Via Mosè Bianchi, 9 – CARATE BRIANZA – mail: [email protected] - fax 0362-984431