Transcript Modulo acquisto chip 2017

Costo chip
Euro
15,00
Codice chip
Nome _______________________________
Nato il ____________________
\\
Cognome ____________________________________
CAP ________
M
F
Nazionalità
__________________________________
Comune di __________________________
Indirizzo ___________________________________
Sesso
Città ______________________________
Pr. _____
Codice Fiscale___
Telefono _______________________
E-mail ________________________________________________________
Team ______________________________________________________________
Cod. Team _______________
MODALITA’ DI ACQUISTO
Gara _________________________________________________________
Negozio_______________________________________________________
Ufficio_________________________________________________________
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Data ________________
Località _________________________________
Firma _______________________________________