Transcript Comunicazione per visita necroscopica

Spett.le
ASST Spedali Civili di Brescia (1)
 Brescia Centro fax 030 3839751
 Valle Trompia fax 030 8915237
Comunicazione per visita necroscopica
DATI DEL DEFUNTO:
Cognome: ____________________________________ Nome: ___________________________________
Data e luogo di nascita: ____/____/_______
Codice fiscale:
________________________________________________ (____)
___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/
Residenza: _______________________________________________________________________ (____)
Sede visita (se diversa) _ ____________________________________________________________ (____)
Data e ora di morte:
____/____/______
alle ore _________
Data e ora previste per il funerale:
____/____/______
alle ore _________
DATI DELL’INTESTATARIO DELLA FATTURA PER PAGAMENTO PRESTAZIONE
Cognome e Nome / Ragione sociale: ________________________________________________________
C.F./ P.I.:
___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/ ___/
Indirizzo: _________________________________________________________________________ (____)
tel: _______________________________ e-mail_______________________________________________
Impresa Onoranze Funebri
________________________________________________________
tel: _______________________________ e-mail_______________________________________________
><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><><
(1) Trasmissione via fax
Brescia Centro: Comuni di Brescia, Azzano Mella, Berlingo, Borgosatollo, Botticino, Capriano Del Colle,
Castenedolo, Castegnato, Castelmella, Cellatica, Collebeato, Flero, Gussago, Mazzano, Montirone,
Nuvolento, Nuvolera, Ome, Ospitaletto, Poncarale, Rezzato, Rodengo Saiano, Roncadelle, S. Zeno Naviglio,
Torbole Casaglia, Travagliato.
Valle Trompia Comuni di Bovegno, Bovezzo, Brione, Caino, Collio, Concesio, Gardone Val Trompia, Irma,
Lodrino, Lumezzane, Marcheno, Marmentino, Nave, Pezzaze, Polaveno, Sarezzo, Tavernole Sul Mella, Villa
Carcina.