Richiesta di sostegno per iniziative ed eventi culturali

Spett.le

Società Italiana Autori ed Editori

Ufficio Promozione Culturale

Oggetto

: richiesta di sostegno per iniziative ed eventi culturali

SOGGETTO RICHIEDENTE

(barrare la casella appropriata)



P

ERSONA FISICA

Il sottoscritto ……………………………………………………………………………………………………………, nato a ……………………………....... provincia di ………………………………………………..il……………………, codice fiscale……………………………………………………….., residente in ………………………….…………….............., via/piazza…………….……………………………………………………………….. n° ……… CAP……………., telefono …………………………………………, e-mail……………………………………………………………...



P

ERSONA GIURIDICA

Natura del soggetto  ente  associazione  altro (specificare)……………………………………………………...

Il sottoscritto …………………..…………………………………………………………………………………, …………………………….......

provincia di …………………………………………..il……………………, nato a codice fiscale……………………………………………………….., via/piazza residente in …………………….……………................., ……………………………………………………………………………...

n° ………… CAP……………., telefono …………………………………………, e-mail……………………………………………………………..., rappresentante legale di …………………………………………………………………….., a nome e nell’esclusivo interesse della società che rappresenta,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, ai fini del ricevimento del contributo:   che il soggetto richiedente non è un componente delle Commissioni consultive, degli Organi Sociali ovvero dirigente o dipendente di SIAE; che tra i soggetti coinvolti nell’iniziativa e destinatari di parte del contributo erogato non siano presenti componenti delle Commissioni consultive, degli Organi Sociali ovvero dirigenti o dipendenti di SIAE, se non a titolo esclusivamente gratuito.

CHIEDE

di poter beneficiare di un contributo complessivo di euro …………………………. , ……... per lo svolgimento del programma delle attività culturali elencate nell’allegato B.

Richiesta di sostegno per iniziative ed eventi culturali

A tal fine il sottoscritto:    si impegna a richiedere le eventuali autorizzazioni necessarie allo svolgimento della manifestazione/evento nei tempi e nei modi previsti per legge alle competenti autorità; si impegna a riconsegnare al competente Punto Territoriale di SIAE, al termine della manifestazione/evento sponsorizzato ed entro le scadenze stabilite, il

programma musicale

relativo all’eventuale utilizzo del repertorio tutelato, correttamente compilato in ogni sua parte.

allega

obbligatoriamente

, pena l’esclusione della richiesta, la seguente documentazione, in parte scaricabile dal sito internet di SIAE e da compilare a cura del richiedente (Allegati A, B e C) e in parte da produrre autonomamente: o o o o o o

Allegato A

– Lettera di presentazione del soggetto richiedente (

format

libero);

Allegato B

– Scheda dettagliata del progetto per il quale si richiede il contributo (

format

precompilato);

Allegato C

– Dichiarazione conflitti di interesse (

format

precompilato); Scheda del soggetto proponente (

brochure,

presentazione istituzionale o altro

format

libero); Copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del firmatario della richiesta di contributo; Eventuale documentazione descrittiva istituzionale dell’iniziativa (

format

libero).

Luogo …………………………………… Data

…………………………………...

Il richiedente

………………………………………………………….