SPAZIO RAGAZZI DIVERTISTUDIO DOPOSCUOLA -PERIODO CHIUSURA SCUOLE- MODULO DI ADESIONE

Il/la sottoscritto/a data di emissione: 17 Ottobre 2016 Pagina 1 di 1 Residente a in Via Tel/Cell Recapito Tel. del lavoro E-mail

CHIEDE L’ISCRIZIONE AL DOPOSCUOLA DI SPAZIO RAGAZZI DIVERTISTUDIO (PERIODO CHIUSURA SCUOLE)

Del/la proprio/a figlio/a nato/a il frequentante nell’Anno Scolastico 2016/17 la classe presso la Scuola

PER LE SEGUENTI GIORNATE:

(contrassegnare con una X i giorni scelti)

FREQUENZA GIORNO (dalle 8.00 alle 18.00) PONTE DEL 31 OTTOBRE

Lunedì 31/10/2016

VACANZE DI NATALE

□ Venerdì 09/12/2016 □ Martedì 27/12/2016 Mercoledì 28/12/2016 □ □ Giovedì 29/12/2016 Venerdi’ 30/12/2016 Lunedi’ 02/01/2017 Martedì 03/01/2017 Mercoledì 04/01/2017 □ □ □ □ □

MENSA

□ □ □ □ □ □ □ □ □ Giovedì 05/01/2017

CARNEVALE

□ □ Lunedì 27/02/2017 Martedì 28/02/2017 Mercoledì 01/03/2017

VACANZE DI PASQUA

□ □ □ □ □ □ Giovedì 13/04/2017 Venerdì 14/04/2017 Martedì 18/04/2017 □ □ □ □ □ □

DIETA: normale

□

speciale

N.B.: la dieta speciale comprende l’esclusione di alcuni alimenti sia per motivi patologici che religiosi.

Segnalazioni particolari:

□

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Preso atto dei diritti dell’interessato di cui all’art. 13 della legge 31.12.1996, n.675,consapevole delle conseguenze che eventuali rifiuti potrebbero comportare, esprime il consenso affinché i propri dati personali possano essere trattati nel rispetto della legge sopra richiamata, per gli scopi indicati ed affinché gli stessi possano essere oggetto di trattamento e comunicazione per finalità dichiarate.

NOTA

: Il presente modulo deve essere consegnato presso la sede dello Spazio Ragazzi Divertistudio in Piazza Falcone 3 a Biella, presso la segreteria Anteo, in Via Piacenza 11 a Biella oppure via e-mail al seguente indirizzo “[email protected] Data………………………………….. Firma__________________________________