Transcript domanda di iscrizione - Consorzio Universitario Humanitas

MODULO DI PARTECIPAZIONE
WORKSHOP – ATTACCAMENTO E PSICOPATOLOGIA
Impostazione clinica del modello dinamico maturativo dell’attaccamento (DMM)
con PATRICIA CRITTENDEN
13-14 MAGGIO 2017- 9:00/18:00
Aula Magna dell’Accademia Alfonsiana-Via Merulana 31, Roma
da inviare a [email protected] entro l’11/05/2017
Cognome e Nome……………………………………………………………………………………………………………………………
Luogo e data di nascita…………………………………………………………………………………………………………………….
Laurea/Diploma in……………………………………………………………………………………………….…………………………..
Residente a………………………………………………………………………………………………………………………………………
CAP…………………………............Tel……......................................................................................................
mail……………………………………………………………………….C.F…………………………………….………………………………
Chiede di parteciare al Workshop
che si svolgerà a Roma il 13 e 14 maggio 2017
 Allega copia del pagamento della quota di frequenza di Euro 190,00 (di Euro 130,00 se
l’iscrizione viene effettuata entro il 31 marzo; di Euro 160,00 euro entro il 28 aprile);
 Allega copia del pagamento con la riduzione del 50% sulla somma di Euro 190,00 e
dichiara di essere docente, allievo o ex allievo LUMSA o del Consorzio Humanitas o
membro dell’Istituto CETEPO ed allega autocertificazione.
Il pagamento della quota deve essere effettuato tremite bonifico bancaro intestato a Consorzio
Universitario Humanitas - Banca Popolare di Puglia e Basilicata – Filiale di Roma IBAN: IT46 B053
8503 2000 0000 0002 186.
Data ………………………………………………….…………….
Firma ……………………………………………………………..
Autorizzo la Segreteria Organizzativa ad inserire i miei dati nelle sue liste per il trattamento degli
stessi ai fini divulgativi e/o scientifici. In ogni momento, a norma dell’art. 13 Legge 196/03 potrò
avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi gratuitamente
al loro utilizzo.
Data ………………………………………………….…………….
Firma ………………………………………………………………