Transcript domanda di partecipazione avviso - Latina

Al Servizio Politiche Educative, Culturali, Giovanili e Sportive
Palazzo della Cultura
Via Umberto I n. 39
- 04100 LATINA
Oggetto : Proposta di manifestazione culturale da realizzarsi presso il Palazzo della Cultura e il
Museo Cambellotti. Anno 2017.
Soggetto proponente:____________________________________________________________________
Sede legale Via/Piazza ____________________________________________________ n° ______________
C.A.P.________________Città_______________________________________________________________
P.I. ____________________________________ C.F: ____________________________________________
Tel./fax _______________________________________ cell. ______________________________________
e-mail _______________________________________ PEC _______________________________________
Legalmente Rappresentato/a da
Cognome______________________________________ Nome ________________________________
nato il ____________________ a __________________________________ C.F. ______________________
CHIEDE
partecipare all’ ““AVVISO PUBBLICO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE ALLA
PRESENTAZIONE DI PROPOSTE CULTURALI DA REALIZZARSI NELLE SALE DEL PALAZZO DELLA
CULTURA e del Museo Cambellotti ”
di
A tal fine dichiara :
La TIPOLOGIA dell’evento
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Il TITOLO
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I CONTENUTI
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I RELATORI
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DURATA PREVISTA
CONTENUTI DELLA MOSTRA (descrizione sintetica dell’argomento trattato, degli apporti critici e dei materiali espositivi) ____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________ DURATA INDICATIVA DELLA MOSTRA ____________________________________________________________________________________ ALLESTIMENTO (indicare la tipologia e la quantità dei materiali previsti, tipo: fotografie, costumi di scena, oggetti, libri, ecc.) ____________________________________________________________________________________
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____________________________________________________________________________________ INAUGURAZIONE/INCONTRI (indicare il programma previsto per l’inaugurazione e, nel caso la proposta prevedesse altri incontri, indicarne il tema, i possibili partecipanti e loro qualifica) ________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________ DURATA MONTAGGIO E SMONTAGGIO (indicare i tempi previsti per l’allestimento e il disallestimento) ____________________________________________________________________________________
ESIGENZE TECNICHE RICHIESTE
(indicare le esigenze tecniche necessarie, in particolare le multimediali)
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NOME E RECAPITI DEL REFERENTE
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L’evento è previsto nel periodo
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giorno/i proposti__________________________________________________________________________
Accetta integralmente tutte le condizioni dell’Avviso e garantisce, assumendone ogni responsabilità, di essere
titolare e di avere pertanto la piena disponibilità dei diritti di sfruttamento del materiale consegnato. In caso
di selezione garantisce la realizzazione del progetto presentato nei tempi e nelle modalità indicate
dall’Avviso.
Allega alla presente:
‐ Atto costituivo e Statuto con l’indicazione del Rappresentante Legale, nel caso di Associazione
Culturale, Cooperativa, o similare;
‐ fotocopia del documento d’identità del legale rappresentante;
Data e firma
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Il Legale Rappresentante
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Trattamento dei dati personali
Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 recante il “Codice in materia di protezione dei dati personali” il Comune di
Latina, in qualità di titolare del trattamento, informa che i dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche
con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per la gestione delle attività legate allo
svolgimento del presente avviso pubblico e per eventuali comunicazioni legate alle iniziative del Servizio
stesso. L’interessato ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l’integrazione e,
ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco. Preso atto dell’informativa di cui sopra, autorizzo il
trattamento dei miei dati.
Luogo e data
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Il Legale Rappresentante
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