Transcript scheda d`iscrizione

Organizzazione di Volontariato
“La casa di Mago Merlino”
Cell. 333 6805406
mail: [email protected]
c.f. 91061880125
Video di RAI DUE dedicato al progetto You Tube “Patrimonio di bontà”
DOMANDA DI ISCRIZIONE AL CORSO “SIAMO PORTATORI DI GIOIA”
1 e 2 Aprile 2017 – Sala dell’Affresco – Castello di Vigevano
Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________________
nato/a il ___________________________, a _______________________________________
cittadino/a ____________________, residente in _____________________________________
via/viale/piazza ___________________, n° __________, carta d’identità n° __________________
rilasciata a ______________________ il __________C.F.: _____________________________,
tel./cell. _______ / __________, e.mail ________________@_______,
MOTIVAZIONI E ALTRE INFORMAZIONI
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
LE MIE ESPERIENZE
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
FACCIO PARTE DI UN’ASSOCIAZIONE
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
COME SEI VENUTO A CONOSCENZA DEL CORSO: ______________________________
CHIEDE
di essere iscritto Al corso “SIAMO PORTATORI DI GIOIA” che si terrà il 1 e 2 Aprile 2017 nella Sala
dell’Affresco del Comune di Vigevano;
DICHIARA
di aver preso visione della scheda tecnica del corso e di DEVOLVERE la somma di euro _______________
come quota di partecipazione al corso, consapevole che la stessa verrà utilizzata per l’acquisto di materiale
didattico e ludico che verrà donato alle classi elementari dell’Istituto De Amicis di Vigevano (dono che
rientra nel “Progetto Costruiamo un Patrimonio di Bonta”).
Organizzazione di volontariato “La casa di MAGO MERLINO”
Presidente STURLESI Antonella – Via U. Marazzani, 13 – 27029 VIGEVANO
Contatti: email: [email protected] - Cell. 333 6805406 –
Indirizzo di pec: [email protected]
Associazione inscritta al registro provinciale di Pavia al n. 99 Sezione C/Culturale
Inscritta a Banca Prossima – Intesa san Paolo di Pavia – IBAN IT69V0335901600100000131192
DICHIARO
Di aver ricevuto l’informativa riguardante la raccolta ed il trattamento dei dati personali, ai sensi
dell’art. 13 D.lgs 196/2003 (allegata alla domanda di iscrizione).
1 PRESTA IL CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI
si
2 PRESTA IL CONSENSO ALLA RIPRODUZIONE O PUBBLICAZIONI DI IMMAGINI (foto
scattate durante il corso).
si
no
3. PRESTA IL CONSENSO A RICEVERE COMUNICAZIONI SU ALTRI CORSI E LE ATTIVITA’
DELL’ODV “la casa di Mago Merlino” prevalentemente via email:
si
no
Informativa sulla raccolta e il trattamento dei dati personali consenso (art. 13 D.lgs 196/2003)
1.
I dati personali raccolti al momento dell’iscrizione verranno trattati, anche mediante l’utilizzo di
strumenti informatici, esclusivamente dal personale dell’ODV “la casa di mago Merlino” per fini
propri, restandone in ogni caso esclusa la comunicazione a terzi; la raccolta ed il trattamento di tali
dati sono necessari per consentire alla ODV “la casa di mago Merlino” l’espletamento del servizio; il
rifiuto di fornire le informazioni richieste comporterà pertanto l’impossibilità di accogliere la
domanda di iscrizione.
2. si informa, inoltre, che durante lo svolgimento del corso potranno essere effettuate fotografie o
riprese video, che potranno essere utilizzate esclusivamente per fini didattici, culturali o illustrativi
dell’attività, eventualmente mediante la pubblicazione sulla pagina facebook dell’ODV, nel rispetto
della riservatezza, dell’onore della reputazione e del decoro delle persone ritratte, ed escluso in ogni
caso lo sfruttamento commerciale.
3. i dati forniti potranno altresì utilizzati dalla ODV per eventuali comunicazione agli iscritti,
prevalentemente via email, su corsi di formazione, eventi o altre comunicazioni relative alle attività.
L’interessato potrà esercitare i diritti di cui l’art. 7 D.Lgs 196/2003 (“codice in materia di protezione dei dati
personali”) rivolgendosi alla ODV “la casa di Mago Merlino” via U. Marazzani, 13 – VIGEVANO responsabile
del trattamento dei dati è il Presidente STURLESI Maria Antonella.
data,
FIRMA
_______________________
DA INVIARE COMPILATA VIA EMAIL: [email protected]
Organizzazione di volontariato “La casa di MAGO MERLINO”
Presidente STURLESI Antonella – Via U. Marazzani, 13 – 27029 VIGEVANO
Contatti: email: [email protected] - Cell. 333 6805406 –
Indirizzo di pec: [email protected]
Associazione inscritta al registro provinciale di Pavia al n. 99 Sezione C/Culturale
Inscritta a Banca Prossima – Intesa san Paolo di Pavia – IBAN IT69V0335901600100000131192