Transcript modulo d`iscrizione 2017 chiede

MODULO D’ISCRIZIONE 2017
COGNOME _________________________________
NOME _______________________________________
NATO A______________________________________________
IL
_____/______/__________
RESIDENTE A__________________________________________________
CAP __________ PROV ______
VIA/PIAZZA__________________________________________________ N°________
CODICE FISCALE
STATO CIVILE(1)________________________________ GUPPO SANGUIGNO (2)_________RH(3)________
TELEFONO ___________________________ CELLULARE ______________________________
FAX_______________________EMAIL _____________________________ PATENTE DI GUIDA(4) ____________
TITOLO DI STUDIO__________________________________ PROFESSIONE__________________________
CHIEDE
Di essere iscritto presso questa associazione, come socio:
[ ] Ordinario(5)
[ ] Straordinario(6)
[ ]Sostenitore(7)
PREFERENZE PER L’IMPIEGO (solo per soci ordinari e straordinari)
(indicare almeno uno sei seguenti nuclei)
[ ] RADIOPERATORE
[ ] PROTEZIONE CIVILE/ A.I.B.
[ ] STORICO/CULTURALE /AMBIENTALE
[ ] SOCIALE/EVENTI/UFFICIO
A tal fine dichiara di aver preso conoscenza dello Statuto e di accettarlo in ogni sua parte, si impegna al
rispetto delle norme statuarie e dei regolamenti dell’Associazione ed a versare la quota associativa.
La richiesta non prevede l’iscrizione automatica ma essa sarà deliberata dal Comitato Direttivo in seguito
alle verifiche delle competenze e comunque non dopo aver effettuato un periodo di prova dai 3 ai 6 mesi
data____/_____/2017
firma ________________________
(del genitore se minorenne)
Si allegano: Carta d’identità, Patente di Guida, Tessera Sanitaria, certificato medico di sana e robusta costituzione,
consenso al trattamento dati personali, dichiarazione sostitutiva volontari, curriculum vitae europeo
INFO: (1) Indicare se Celibe/Nubile - Coniugato/a Separato/a
(2) Indicare se 0 , A, B , AB
(3) Indicare se Positivo + o Negativo (4) Indicare il tipo di patente fra: A B C D BE CE DE, Nautica
(5) Socio iscritto da più di un anno, e partecipa attivamente alle attività dell’associazione, la quota associativa è di € 20
(6) Socio iscritto al primo anno, o che partecipa saltuariamente alle attività dell’associazione, la quota associativa è di € 35
(7) Socio che non partecipa alle attività dell’associazione ma da un contributo finanziario annuo di € 50
Associazione Volontari del Faito ONLUS - Protezione Civile
Sede: Strada delle Pendici, 6 bis - 80060 Monte Faito - Vico Equense [NA]
Sede amministrativa: Via Nuova Faito n°3 – 80060 Moiano –Vico Equense [NA]
C.F. 90046500634 Tel/Fax 0818023775 cell 3349075543
Sito webwww.avfvolontarifaito.itPEC [email protected] [email protected]
INFORMATIVA ALL’ INTERESSATO E
RICHIESTA DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai Sensi del Decreto Legislativo 196/2003
Ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/2003 (di seguito T.U.), (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), norma che disciplina la
tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, trattamento che dovrà essere improntato ai principi di
correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti, in relazione ai dati personali di cui questa
associazione “ASSOCIAZIONE VOLONTARI del FAITO” che ne entrerà in possesso, la informiamo di quanto segue:
FINALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Il trattamento è finalizzato unicamente per la realizzazione delle finalità istituzionali promosse dall’Associazione stessa nei limiti
delle disposizioni statutarie previste e in conformità a quanto stabilito dal D. Lgs. 196/2003
MODALITA’ DEL TRATTAMENTO DEI DATI
Il Trattamento è realizzato per mezzo delle operazioni o complesso di operazioni indicate all’art. 4 comma 1 lett. a): raccolta,
registrazione, organizzazione, conservazione, consultazione, elaborazione, modifica, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo,
interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione e distruzione dei dati personali. Il trattamento sarà effettuato oltre che in
forma manuale e con supporti cartacei, anche con l'ausilio di sistemi informatici, mediante i quali saranno elaborati e conservati i
dati personali.
CONFERIMENTO DEI DATI
Il conferimento dei dati personali è strettamente necessario ai fini dello svolgimento delle attività dell’ Associazione
RIFIUTO DI CONFERIMENTO DEI DATI
L’eventuale rifiuto da parte dell’interessato di conferire i dati personali comporta l’impossibilità ad adempiere le attività
dell’Associazione
COMUNICAZIONE DEI DATI
I dati personali saranno a conoscenza degli incaricati del trattamento e possono essere comunicati per le finalità a collaboratori
esterni e in genere, a tutti quei soggetti cui la comunicazione si riveli necessaria per il corretto adempimento delle finalità.
DIFFUSIONE DEI DATI
I dati personali non sono soggetti a diffusione
TRASFERIMENTO DEI DATI ALL’ ESTERO
I dati personali possono essere trasferiti verso paesi dell’ Unione Europea e verso Paesi terzi rispetto all’ Unione Europea
nell’ambito delle finalità indicate in precedenza
DIRITTI DELL’INTERESSATO
L’art. 7 T.U. conferisce all'interessato l'esercizio di specifici diritti, tra cui quello di ottenere dal titolare la conferma dell'esistenza o
meno di propri dati personali e la loro messa disposizione in forma intelligibile; l'interessato ha diritto di avere conoscenza:
dell'origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, della logica applicata al trattamento, degli estremi identificativi del
titolare e dei soggetti da cui i dati possono essere conosciuti; l'interessato ha inoltre il diritto di ottenere l'aggiornamento, la
rettificazione e l'integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione
della legge; l'interessato ha il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
TITOLARE DEL TRATTAMENTO
Titolare del trattamento è l Associazione Volontari del Faito, con sede in via Strada delle Pendici, 6 bis – Monte Faito, Vico
Equense (NA) , Responsabile del trattamento è il Comitato Direttivo e il responsabile/i da loro deliberati. l'elenco aggiornato dei
responsabili del trattamento è consultabile presso la sede amministrativa dell’Associazione
CHIEDIAMO
Ai sensi dell’ art. 23 D. Lgs n. 196/2003, di manifestare per iscritto il Suo consenso al trattamento dei detti dati.
Il/La sottoscritto/a _______________________________nato/a a____________________________ il_________________
E residente a ________________________ in Via/Piazza___________________________C.A.P._________ PROV________
esprime il consenso
e quindi acconsente al trattamento dei propri dati personali per il perseguimento delle finalità istituzionali dell’associazione.
Esprime altresì il consenso per la comunicazione e diffusione dei dati a soggetti terzi appartenenti alle categorie
individuate nella suddetta informativa ed alla pubblicazione di proprie foto e nominativo sul sito del Associazione
Esprime, infine, il suo consenso per i trattamenti dei dati personali ritenuti “sensibili”.
Data e luogo
___________________________
Nome e Cognome
________________________________
Firma per accettazione
_____________________________
(del genitore se minorenne)
Associazione Volontari del Faito ONLUS - Protezione Civile
Sede: Strada delle Pendici, 6 bis - 80060 Monte Faito - Vico Equense [NA]
Sede amministrativa: Via Nuova Faito n°3 – 80060 Moiano –Vico Equense [NA]
C.F. 90046500634 Tel/Fax 0818023775 cell 3349075543
Sito webwww.avfvolontarifaito.itPEC [email protected] [email protected]
Dichiarazione sostitutiva
DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(art. 47 D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445- Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)
Il sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________________ Prov ___
il _____________________________ e residente in __________________________ in via ____________________
Cap _______ Prov____ CF_________________________________
Consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni non rispondenti a verità e delle
relative sanzioni penali, previste dal D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai
benefici eventualmente conseguiti,
DICHIARA
di non avere precedenti giudiziari tra quelli iscrivibili nel casellario giudiziale ai sensi del D.P.R. n. 313/02002 e di non
essere a conoscenza di procedimenti penali in corso.
(N.B. in caso contrario si dovranno indicare le condanne riportate e la relativa sentenza, specificando anche
se siano stati applicati amnistia, indulto, perdono giudiziale, non menzione; nonché gli eventuali procedimenti
penali pendenti)
Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento in corso di validità:
Carta di identità n. __________ . rilasciata da ___________________________________ in data __/__/_____
lì ________________
______________________________________________
Firma del dichiarante o del genitore se minorenne (per esteso e leggibile)
Associazione Volontari del Faito ONLUS - Protezione Civile
Sede: Strada delle Pendici, 6 bis - 80060 Monte Faito - Vico Equense [NA]
Sede amministrativa: Via Nuova Faito n°3 – 80060 Moiano –Vico Equense [NA]
C.F. 90046500634 Tel/Fax 0818023775 cell 3349075543
Sito webwww.avfvolontarifaito.itPEC [email protected] [email protected]