Transcript FIA Central Europe Zone Trophy

Riservato all’Organizzatore
Organiser Reserved
Protocollo
N. Gara
Gr./Classe
Chiusura Iscrizione: 03 aprile 2017
Entries Closing Date: april 03 2017
08-09 aprile 2017
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Entry Forms
UNDER 25
Concorrente
DATI / DATA
Conduttore
Competitor
Conduttore di Riserva
Driver
Reserve Driver
Cognome
Surname
Nome
Name
Luogo e Data di Nascita
Birth - Place and Date
Pseudonimo
Pseudonym
Indirizzo – Via
Address - Street
CAP – Città
Postcode - Town
Telefono Cellulare
Mobile Phone
N° Tessera ACI
(Only Italian Competitor)
Patente nr.
Driving Licence
n.
Licenza ACI-SPORT
Sporting Licence
Cat.
n.
Cat.
SCUDERIA
n.
Cat.
Licenza ACI-SPORT
Team
Sporting Lic.
VETTURA / Vehicle
Fiche
n.
Marca – Modello
Make – Model
Cilindrata
GRUPPO
Telaio
Capacity
CLASSE
Passaporto
Chaissis
tecnico n°.
Gruppi N, A, R, Prod. E, Prod. S, E1 Italia ≤2000, SP, Kit Car, S1600, S2000, WRC, Racing Start Plus € 250,00 +
IVA
TASSA
ISCRIZIONE
Gruppi CN, E1 Italia>2000, E1 FIA, E2SS, E2SC, E2SH, GT € 300,00 + IVA
Entry Fee
Le Bicilindriche €150,00 + IVA
Racing Start over 25 € 160,00 + IVA
Racing Start under 25 € 120,00 + IVA
Allegare quota di iscrizione a mezzo assegno o copia bonifico bancario – IBAN IT 81 K 08807 60430 01000 8043690
BIC/SWIFT (CCRTIT2TC11)
FATTURARE
A:
Ragione Sociale
P.IVA
Indirizzo
Il Sottoscritto chiede di essere iscritto alla 26^ Salita del Costo e dichiara di conoscere e accettare il regolamento particolare della Manifestazione.
Il Codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Sportivo Nazionale, i Regolamenti di Settore e le Norme Speciali le cui norme TUTTE si impegna ad
osservare, in particolare le norme relative all’utilizzo dell’abbigliamento e dei dispositivi di sicurezza personali e della vettura. Il concorrente dichiara altresì di
esonerare gli Enti Organizzatori, gli Ufficiali di Gara, nonché i loro incaricati e dipendenti, da ogni responsabilità per la violazione degli obblighi assunti con la
suddetta dichiarazione e di rinunciare di conseguenza ad ogni pretesa risarcitoria per eventuali danni conseguenti all’uso dell’abbigliamento ed all’ impiego
dei dispositivi di sicurezza attestati dallo stesso come conformi.
Data _________
Firma Concorrente / Competitor’s Signature
___________________________________
INVIARE A:
Send to:
Firma Conduttore / Driver’s Signature
_________________________________
RALLY CLUB TEAM s.s.d a r.l. Via Scotte, 12 – 36033 Isola Vicentina (VI) – Italy
Tel 0444/977719 - Fax 0444/977719
www.rallyclubisola.it - email [email protected]