Transcript pdf, 24.51 KB - AZ St. Dimpna

voorbehouden voor laboratorium
Laboratorium voor pathologische anatomie • Dr. G. Bergmans - Dr. E. Van den Heuvel - Dr. F. Stessels
Sint-Dimpna Ziekenhuis Geel
H. Hartziekenhuis Mol
J.B. Stessensstraat 2, 2440 Geel
Tel. 014 57 70 66
Gasthuisstraat 1, 2400 Mol
Tel. 014 71 20 02
[email protected] • Fax 014 57 77 36
AANVRAAG PATHOLOGISCH - ANATOMISCH ONDERZOEK
PATIËNTENGEGEVENS (KLEEFSTROOKJE)
ONDERZOEK
Weefselonderzoek
Vriescoupe
Cervixcytologie:
Preventief
Opvolging (datum vorige:
Farmaco-diagnostische antigenen/moleculaire Cytologie
ER / PR
Her2-neu (c-erbB2)
c-kit (CD 117)
EGFR / ALK
KRAS / NRAS
BRAF
Andere:
Naam:...............................................................................
Adres:
)
........................................................................................
Geboortedatum: .................................. Geslacht:............
Mutualiteitsgegevens:........................................................
Fixatie:
Klinische inlichtingen:
Rest:
+
-
# cass.:
Decal:
Tarif.:
Opm.:
Macroscopie:
kopie huisarts
875 - NOVEMBER 2016
Stempel aanvragende arts:
Handtekening:
Datum en uur van afname:
Uur van fixatie: