Transcript Aanvraagformulier studie

Aanvraagformulier Ethische Commissie Sint-Dimpna Ziekenhuis Geel
EUDRACT (interventioneel
U.B.N.
geneesmiddelenonderzoek)
(Belg.Registratienummer)
…………………………………………………
………………………………………………
Arch N°
………;;
…………………………….
(Het gepaste nummer invullen)
EC-Erkenningsnummer
EC-nr. Bio-ethiek
EC 0G 099
709
Raadgevend comité
Leden EC
Dr. A. Bogaerts, Dr. H. De Samblanx, Dr. G. de Mûelenaere, Dr. I. Geboers, Mevr. M. Gillis,
Dr. H. De Cauwer, Dr. H. Loos, Dhr. G. Oris, Mevr. G. Sterckx, Mevr. W. De Keyzer,
Dr. M. Van den Heuvel, Dr. V. Helsen, Mevr. G. Raeymaekers, Mevr. G. Wouters, Mevr. I. Vantongerloo
Voorzitter
Secretaresse
Adres
Rek.nr.
Ondernemingsnr.
Dr. Ann Bogaerts
Mevr. Ilse Vantongerloo
Sint-Dimpna Ziekenhuis Geel - J.B. Stessensstraat 2 – 2440 Geel
068-2082989-38
252.578.793
Aantal exemplaren -1 elektronisch exemplaar verstuurd naar [email protected]
-2 ondertekende exemplaren voor voorzitter Dr. Ann Bogaerts en secr. Ilse Vantongerloo
Postadres: EC- secretariaat t.a.v. Ilse Vantongerloo -J.B. Stessensstraat 2 – 2440 Geel
NAAM / Nr. STUDIE:
DATUM AANVRAAG:
NAAM AANVRAGER:
NAAM COÖRDINATIE of (externe) ARTSEN:
NAAM SPONSOR HOOFDONDERZOEK – FIRMA:
NAAM SUPERVISERENDE ETHISCHE COMMISSIE:
SAMENVATTENDE INHOUD:
URGENTIEGRAAD VOOR GOEDKEURING:
DATUM START STUDIE:
WIJZIGINGEN PROTOCOL:
DATUM AFSLUITING STUDIE:
RESULTAAT VAN STUDIE:
Datum en Handtekening: