Transcript modulo da compilare e consegnare all`ingresso.

SCHEDA ADESIONE EVENTO: BALOCCO 21.05.17
PILOTA:
Cognome:
Nome:
Telefono.:
Vettura:
C.i./Patente.:
Anno:
ACCOMPAGNATORE / OSPITE 1
Cognome:
Nome:
C.i.:
Tel.:
C.i:
Tel.:
ACCOMPAGNATORE / OSPITE 2
Cognome:
Nome:
Per poter entrare in pista obbligo del casco e max due persone per vettura.
Non sono consentite apparecchiature fotografiche, video e smart phone se non oscurati.
Polizza n.°
La vettura deve essere assicurata. Compagnia:
Ci sarà una persona incaricata per tutte le foto e video dell’evento.
L’adesione sarà accettata dietro pagamento anticipato con bonifico con i seguenti costi:
160,00 € pilota con vettura
40,00 € per accompagnatore/ospite cad uno
L’evento si terrà anche con pioggia
In caso di condizioni particolari ed avverse, ed in caso di annullato, la quota verrà rimborsata,( solo ed in questo
caso).
Dicitura da inserire nel bonifico:” Nome Cognome evento Balocco “
Il bonifico dovrà pervenire entro e non oltre il 31/03/2017 per motivi organizzativi
IBAN : IT 75 E 06230 22300 000043310984 CARIPARMA
Recapiti per eventuali comunicazioni pre evento:
Telefono:
W.P. si
Invia il modulo
E-mail
Stampa il modulo
Print
no
Submit
e-mail:
firma