Transcript modulo di iscrizione

MODULO D'ISCRIZIONE
Cognome
Nome
Data di nascita
Società
Cellulare
Taglia maglia
E-mail
Il/la sottoscritto/a ___________________________________________ autorizza la
società JUNIOR FINALE alla divulgazione a fini pubblicitari di immagini filmate e
fotografiche di mio figlio/a _______________________________________ riprese
durante l'evento denominato "La Battaglia dei Portieri" del 25 Aprile 2017
presso il Campo Sportivo di Finale Emilia (MO) in via di sotto n.2 .
Rinuncio fin da ora a qualunque pretesa di carattere economico al riguardo.
Data
Firma del genitore
Si ricorda che per poter partecipare all'evento è neccessario inviare agli indirizzi
sottostanti entro giovedi 20 Aprile (termine ultimo per aderire alla manifestazione) il
presente modulo compilato, il certificato di idoneità medico sportivo ed il nullaosta della
società di appartenenza.
Il costo di partecipazione è di € 20,00 con maglia dell'evento in omaggio. Saranno
accettate le prime 20 adesioni pervenute per categoria.
Modalità di pagamento
1) Paypal: [email protected]
2) Postpay: 4023 6009 2251 6259 intestata a Perna Bianca Primiana –
PRN BCP 79T55 L113 I
3) Bonifico bancario: IT73H 05652 66750 CC004 0139457
Per info ed iscrizioni:
Leonardo Cammarino cell. 327 7623495 ; E_mail: [email protected]
Maurizio Iorio cell. 338 7389367 ; E_mail: [email protected]
Salvatore Rotondo cell. 348 5104400
C.F.: