Transcript Anmeldeformular Nightrace 2017

Pfitscher Amateur Sportverein Eisbär
Associazione Sportiva "Orso Bianco"
Einschreibeformular Pfitscher Nightrace 11.03.2017
Modulo di iscrizione Nightrace Val di Vizze 11.03.2017
Nachname Name/Cognome Nome:
Adresse / Indirizzo:
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Stadt Gemeinde / Città Comune:
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Geb.-Datum / Data di nascità:
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Geschlecht / Sesso:
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Club Sportverein / Nome Società:
FISI Tessera N°:
e-mail:
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______________________Tel.
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Unterschrift / Firma:
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Einschreibegebühr / Quota d'iscrizione:
bis Donnerstag / fino Giovedì 09.03.2017
Nachmeldungen Fr.+ Sa. / Iscrizioni Venerdì e Sabato:
Bezahlung / Pagamento:
Raiffeisenkasse Wipptal:
Cassa Rurale Wipptal:
€ 40.€ 45.-
IBAN: IT 83 J 08182 59050 000301000527
IBAN: IT 83 J 08182 59050 000301000527
Es werden nur Anmeldungen entgegengenommen mit Einzahlungsbestätigung und
gültigem sportärztlichen Attest oder FISI-Ausweis (betroffen sind nur ital. Staatsbürger)
Tel. 0472 646134 - [email protected]
L'iscrizione viene accettata solo con ricevuta di avvenuto pagamento e attestato medico
sportivo valido o tessera FISI
Tel. 0472 646134 - [email protected]