MODULO PER LA RICHIESTA DI PRESTARE SERVIZIO DI VOLONTARIATO IN TERRA SANTA 2017

Sezione di appartenenza

Sottosezione di appartenenza DATI PERSONALI

Cognome Nome ( così come trascritto sul passaporto ) Data di nascita Indirizzo di residenza Città CAP Provincia Telefono fisso Cellulare e-mail Professione Conoscenza dell’inglese

Nessuna Poca Buona Ottima

Dal: PERIODO DI SERVIZIO RICHIESTO Al: PERIODI DI SERVIZIO EFFETTUATI IN TERRA SANTA (indicare gli ultimi 2 periodi) 1) 2)

ATTIVITA’ E/O RACCOLTA FONDI EFFETTUATI PER IL PROGETTO “CUORE DI LATTE” NEGLI ULTIMI DUE ANNI PARTECIPAZIONE ULTIMI PELLEGRINAGGI UNITALSI (inserire il periodo: dal ____ al) 1) LOURDES 2) TERRA SANTA 3) FATIMA 4) LORETO

Il Presidente di Sottosezione, sottoscrivendo la domanda, autorizza il volontario ad effettuare il servizio richiesto, all’emissione del biglietto aereo ed al giroconto della quota come stabilito al punto 9 . del Regolamento (Versamento della Quota). Firma Presidente di Sottosezione Timbro e Firma della Sezione Accetto il trattamento dei miei dati personali, secondo il d.lgs 196/03, nelle diverse operazioni di elaborazione, comunicazione o diffusione degli stessi.