Transcript modulo adesione

Associazione “ELIREGGIO” O.n.l.u.s.
Codice Fiscale: 92068080800
Sede Legale e Operativa: Via San Sperato n. 56 – 89133 Reggio Calabria
Cell. 338 / 7523806 - 346 / 1710011 - 349 / 0998202
Iscrizione Albo Protezione Civile Regionale - Registro Provinciale Volontariato
www.elireggio.it - [email protected] - [email protected] - [email protected]
MODULO DI ADESIONE E DI AUTOCERTIFICAZIONE
Il/la sottoscritto/a………………………………………………………………………...…
Nato/a il…………………… a……………………………………….……... Prov…..…...
Codice Fiscale……………………………………………………………………………...
Foto
Residente a…………………….…......……… Indirizzo………………….......…………
………………………………………………….… N°……… CAP……….. Prov……….
Consapevole della responsabilità e delle pene stabilite dalle Leggi per false
attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità
DICHIARA
di non aver riportato condanne penali e di non aver alcun carico pendente o
procedimento giudiziario in corso.
Data ………………………
Il/La Dichiarante ……………………………
Avvertenza: Il dichiarante decade dai benefici eventualmente
provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere.
conseguiti
dal
Socio ……………...……..
Tessera n°…………….…
Fattore RH ……………..
Titolo di studio:…………………………………….… Professione:………..………………………………………..…………
Patente guida Cat.:………………… Altre Patenti:…………...……………………………………………………………..…
Obblighi Militari:………………………….... Appartenenza ad Associazioni:………………………….….………………....
E-mail:……………………………………………………………………………………………………………………….….....
Telefono Abitazione:……………………………...… Cellulari/e:……………………………………...………………………
Datore di Lavoro:.………………………………………………………………………………………………………………...
Altro:………………………………………………………………………………………………………………………………..
Il sottoscritto con firma posta in calce al presente modulo, dichiara espressamente:
- di prestare la propria attività di Socio in modo personale, spontaneo e gratuito;
- di aver preso visione, accettare e attenersi a quanto stabilito da Statuto, Regolamento e Delibere interne;
- di essere consapevole che l’inadempienza delle disposizioni di legge e l’inosservanza di tutto quanto stabilito da
Statuto, Regolamento e Delibere interne comporterà l’immediata espulsione della stessa;
- di assumere ogni responsabilità civile e penale per tutti i comportamenti intrapresi in contrasto con le Leggi e con
quanto stabilito da Statuto, Regolamento e Delibere interne;
- di acconsentire al trattamento dei dati personali e alla tutela della privacy per come stabilito dalle vigenti Leggi;
Reggio Calabria lì……………………………….….…
Firma …..……………………………..
Allego alla domanda:
- Fotocopia di un documento di riconoscimento - Curriculum Vitae - Fotocopie di eventuali attestazioni o patenti - N° 2 fototessera di cui una
autenticata per iscrizione albo di protezione civile - Certificato di sana e robusta costituzione rilasciato dal proprio medico di famiglia;
- Quota sociale anno ………..… pari ad € 30,00
- Quota assicurativa anno………….pari a € 5,00
Eventuale contributo o donazione volontaria pari ad € ….……..
Comunicazioni:
Gregorio Montalto – Via Pio XI° n. 337/A – 89133 Reggio Calabria – Cell. 338 7523806