Transcript Scheda Iscrizione

TUMORI, NUTRIZIONE E DINTORNI
II edizione
PRESIDENTE del CONGRESSO: Dott. Pierandrea De Iaco SSD Oncologia Ginecologica
Policlinico di Sant’Orsola (Bologna)
Data: 26 Maggio 2017 – Giornata Scientifica
Sede del Congresso: Aula Magna Clinica Medica “Viola” – Pad. 11, Policlinico di
Sant’Orsola, via Massarenti 9, Bologna.
Scheda di Iscrizione
Nome____________________________________Cognome______________________________________
Tel _____________________________________ e-mail_________________________________________
Studio/Ospedale___________________________ Qualifica_______________________________________
□ Quota di iscrizione EARLY REGISTRATION: € 60,00 IVA inclusa
(per registrazioni e pagamenti pervenuti entro il 14/04/17)
□ Quota di iscrizione LATE REGISTRATION: € 80,00 IVA inclusa
(per registrazioni e pagamenti pervenuti entro il 16/05/17)
La quota comprende: conferenza scientifica del 26 maggio, attestato ECM, coffee break e lunch.
Dati per la fatturazione:
Intestata a _____________________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________
CAP______________ Città _____________________________________________Prov. _____________
Codice Fiscale / Partita IVA_______________________________________________________________
Modalità di pagamento (non è previsto il pagamento in loco):
Bonifico bancario intestato a Eikon s.r.l.
su CARISBO Bologna fil. Trento Trieste c/c 07401360114A ABI 06385 CAB 02428 CIN Y
IBAN IT68 Y063 8502 4280 7401 3601 14 A
La scheda di iscrizione è da inviare debitamente compilata per e-mail entro il 16 maggio 2017
alla Segreteria Organizzativa Eikon s.r.l.
Tel +39 051 6238522
e-mail [email protected]
Non è previsto alcun rimborso per cancellazioni di iscrizioni.
Autorizzo il trattamento e la diffusione dei dati sopra indicati secondo la legge 675/96 sulla privacy
Data e Firma
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