Al Presidente Collegio IPASVI di VICENZA Viale Trieste, 29/c 36100 VICENZA

__l__ sottoscritt________________________________________chiede di essere ammess__ a partecipare al Concorso “A spasso con … TESI”. A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara, sotto la propria responsabilità: 1- di essere nat__ a ___________________________________ prov. _______ il __________ 2- di essere residente in _______________________________________ (provincia di _____) Via____________________________ n.______ C.A.P._______ Tel._____________________ 3- di essere in possesso del titolo di studio__________________________________________ conseguito in data ________________presso_______________________________________ titolo tesi discussa ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Dichiara, inoltre di aver preso visione di tutte le informazioni e condizioni contenute nel bando;

Il Sottoscritto dichiara di essere consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci e falsità negli atti, così come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28.12.2000.

_l__ sottoscritt__, impegnandosi a comunicare, per iscritto, eventuali variazioni del recapito, chiede che tutte le comunicazioni riguardanti l’avviso vengano indirizzate a: Cognome e Nome _____________________________________________________________ Via/Piazza_____________________________________n.___ comune __________________ prov. ________ C.A.P._________ tel _________________e-mail _______________________ _l__ sottoscritt__ autorizza, ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n° 196, il Collegio IPASVI di Vicenza al trattamento di tutti i dati personali forniti con la presente istanza nell’ambito dell’attuazione per la quale la presente domanda viene resa. Pertanto:

accetta

luogo e data

non accetta quanto contenuto nel bando di concorso

_____________________ Allega: copia della tesi rilegata e Abstract firma _____________________