Transcript modulo invio campioni al laboratorio - allegato 1

All.1 MORD Rev 0
del 23/02/2017
RICHIESTA PROVA – DESCRIZIONE CAMPIONE
Cliente:
Rif. Offerta:
I campi contrassegnati da * sono necessari in caso di richiesta prova in GLP
PROVE DA EFFETTUARE – NORME DI RIFERIMENTO
DESCRIZIONE CAMPIONE
* Nome commerciale:
* Lotto:
Codice (REF):
Composizione o materiale principale (se si tratta di un KIT allegare elenco componenti e/o distinta)
Specifiche tecniche in allegato
Disegno e distinta in allegato
* Data di produzione:
* Data di scadenza:
Tipo di contatto con il paziente:
non invasivo
Tempo di contatto con il paziente:
Sterilizzazione:
Non sterile
Formulazione in allegato
< 24 ore
Vapore
EtO
Data di sterilizzazione:
invasivo
da 24 ore a 30 giorni
Gamma
E-beam (beta)
> 30 giorni
Filtrazione
Plasma
Lotto di sterilizzazione:
Fornitore servizio di sterilizzazione:
Temperature di trasporto / conservazione:
REQUISITI REGOLATORI
Tipo di accreditamento / Certificazione richiesta:
nessuna
che richiede le GLP. Es.: USFDA, SFDA, KFDA, PMDA, TFDA, ECHA)
ISO 17025
GLP (Specificare l'Autorità Competente
NOTA: Per le prove ACCREDITATE il numero di campioni deve essere quello richiesto dalla norma di riferimento. Se il numero
di campioni è inferiore, il metodo di prova non sarà accreditato.
NOTE PARTICOLARI SULLE PROVE RICHIESTE
INTESTATARIO RAPPORTO DI PROVA (se diverso da cliente)
INTESTATARIO FATTURA (solo se diverso dal precedente)
Società:
Società:
Indirizzo:
Indirizzo:
Città:
CAP:
Città:
Tel:
Tel:
Persona di riferimento:
Persona di riferimento:
e-mail:
e-mail:
CAP:
SMALTIMENTO CAMPIONI
Dopo l'esecuzione di prove non distruttive e/o nel caso in cui rimangano dei campioni, questi saranno:
restituiti al cliente (spese di spedizione a carico del cliente)
sì
no
Data:
Nome del compilatore:
Il presente documento dovrà accompagnare il campione da testare ed essere inviato all'indirizzo e-mail
[email protected] oppure via fax: 0514170410
Parte riservata a Lab4LIFE
Ricevuto da:
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